交通外傷のショック、次の一手は？―出血源を「見つけて決める」腹部造影CT

所見の整理

・受傷機転：自動車にはねられた鈍的外傷である。 ・症状：上腹部痛がある。 ・バイタルサイン：意識清明、呼吸数30/分（頻呼吸）、脈拍112/分（頻脈）、血圧82/48 mmHg（収縮期90 mmHg未満の低血圧）。 ・血液所見：赤血球288万、Hb 9.1 g/dL、Ht 28％と貧血がある。白血球11,500はストレス反応による軽度の上昇と考えられる。血小板16万は正常範囲である。

診断へのプロセス

外傷後に頻脈・低血圧・頻呼吸がそろっており、ショック状態である。外傷によるショックの原因として最も多いのは出血性ショック（循環血液量減少性ショック）であり、本例でも貧血を伴うことから大量出血が強く疑われる。なお、急性出血の直後は血液が失われても濃度はすぐには下がらず、Hb値は輸液や組織間液の血管内への移動によって遅れて低下する。本例ですでにHb 9.1 g/dLまで低下していることは、出血量が多いことを示唆する。 体表からの外出血の記載はなく、上腹部痛があることから、出血源として腹腔内出血、特に上腹部の実質臓器である肝臓・脾臓の損傷が最も考えやすい。鑑別として膵損傷や腸管損傷があるが、これらは初期には症状が乏しく、時間の経過とともに腹膜刺激症状が明らかになることが多い。後腹膜出血や骨盤骨折による出血、血胸なども外傷性ショックの出血源として検討する。

設問の考え方

酸素投与と輸液による初期蘇生が始まっているので、次は出血源と損傷臓器を特定し、手術・経カテーテル動脈塞栓術（TAE）・保存的治療のいずれを選ぶかを決める段階である。選択肢の中で腹腔内出血の有無と出血源、損傷臓器の程度を評価できるのは腹部造影CTである。 実際の外傷初期診療（JATEC：外傷初期診療ガイドライン）では、初期評価（primary survey）の段階でベッドサイドの迅速超音波検査（FAST）により腹腔内・心囊・胸腔の液体貯留を確認する。初期輸液で循環が安定する（反応がある）場合に造影CTで詳しく評価し、輸液に反応せずショックが続く場合はCT室へ移動せず緊急開腹術やTAEを優先する。本問の選択肢にFASTはなく、輸液開始後に行う検査としては腹部造影CTが最も適切である。

ショックの定義と分類

ショックとは、組織への酸素供給が不十分となり臓器障害を来す急性の循環不全である。原因により、循環血液量減少性（出血性など）、心原性、心外閉塞・拘束性（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓症）、血液分布異常性（敗血症、アナフィラキシー、神経原性）に分けられる。外傷ではまず出血性ショックを考え、次に緊張性気胸・心タンポナーデを除外する。

出血性ショックの身体所見

頻脈、皮膚の蒼白・冷汗、毛細血管再充満時間の延長、頻呼吸、意識レベル低下、尿量減少がみられる。若年者では代償機構が働くため、循環血液量の30％程度を失うまで血圧が保たれることがあり、血圧低下は進行した出血を示すと考えてよい。

外傷初期診療の流れ（JATECの考え方）

・Primary survey：A（気道）、B（呼吸）、C（循環）、D（中枢神経障害）、E（脱衣と体温管理）を順に評価し、生命を脅かす異常に直ちに対処する。Cの評価でFASTと胸部・骨盤エックス線撮影を行う。 ・初期輸液療法：加温した細胞外液を急速投与し、反応を見る。安定化すれば「responder」、一時的に改善して再び悪化すれば「transient responder」、改善しなければ「non-responder」とする。 ・responderではsecondary survey（全身の詳細な観察）と造影CTなどの精査を行う。transient responderやnon-responderでは輸血を行いつつ、緊急開腹術やTAEによる止血を優先する。

FAST（Focused Assessment with Sonography for Trauma）

心囊、モリソン窩（肝腎境界）、脾周囲、ダグラス窩（膀胱直腸窩）、両側胸腔を超音波で観察し、液体（血液）貯留の有無を短時間で調べる。ベッドサイドで繰り返し行えるが、損傷臓器の特定や後腹膜出血の評価は苦手であり、その評価はCTで行う。

鈍的腹部外傷で損傷しやすい臓器

実質臓器の肝臓・脾臓は出血性ショックの原因となりやすい。膵臓・十二指腸は後腹膜にあり、ハンドルなどによる上腹部の圧迫で損傷しやすいが、初期症状が乏しく診断が遅れやすい。