「入院したくない」と叫ぶ17歳―同意が得られないときの入院形態を選ぶ
第104回医師国家試験 E問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，61～63の問いに答えよ。 17歳の男子。言動の変化を心配した両親に伴われて来院した。 現病歴：1年ほど前から高校を休みがちになり，1日中自分の部屋で過ごすことが多くなった。朝はなかなか起きず，昼過ぎになりやっと起きてくる。母親が声をかけると「うるせえな」と反抗的になった。1か月前から，わけもなくニヤニヤすることや，「ちくしょう」，「ばかやろー」などと急に叫ぶことが増えてきた。身なりも不潔になり，入浴もしなくなった。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：同胞2人の二男として出生。精神運動発達に異常を認めず，手のかからない子供であった。中学校までは明るい生徒で成績も優秀だった。高校入学後は課外活動をせず，成績は徐々に下がってきた。 家族歴：母方の叔父が精神科病院に入院中である。 現症：意識は清明。身長175 cm，体重63 kg。体温36.2℃。脈拍72/分，整。血圧112/68 mmHg。表情は硬く，緊張が強い。自発的に話をすることはなく，質問に対する返答に時間がかかり，答えも短い。時々一点を見つめたまま反応がなくなることがある。また，聞き耳を立てるような動作も認める。神経学的所見に異常を認めない。 入院治療を勧めると，「死んだほうがましだ」と叫んで興奮し入院を拒否して帰宅を申し出た。
対応として適切なのはどれか。
- a.直ちに応急入院させる。
- b.患者の意思を尊重して帰宅させる。
- c.任意入院の手続きをとり入院させる。
- d.両親の同意を得て医療保護入院させる。
- e.裁判官の判断に基づいて措置入院させる。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
思春期に、明らかなきっかけのない不登校や生活の荒廃が続き、空笑、幻聴を思わせる仕草、思考途絶が加わる場合は、統合失調症の初発を考えます。病識を欠き入院を拒否するときは、精神保健福祉法の入院形態を順に検討し、本人の同意がなく家族等の同意が得られる本例では、精神保健指定医の判断による医療保護入院が適切です。応急入院は家族等の同意も得られない緊急時に72時間に限って行うもの、措置入院は指定医2名以上が自傷他害のおそれを一致して認めた場合に都道府県知事の権限で行うもので、裁判官は関与しません。入院形態の要件を「本人の同意」「家族等の同意」「自傷他害のおそれ」で整理しておくと、選択を迷わず判断できます。患者の人権を守りながら必要な医療を届けるための法制度の理解は、精神科に限らずすべての臨床医に求められる知識です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・17歳男子：統合失調症の好発年齢（10歳代後半〜30歳代前半）にあたる。 ・約1年前から不登校傾向、自室への閉じこもり、昼夜リズムの乱れ、成績低下、課外活動の放棄がみられる。以前は明るく成績優秀であった子が、はっきりしたきっかけなく社会的機能を落としていく経過は、統合失調症の前駆期（陰性症状や意欲低下が先行する時期）として典型的である。 ・1か月前から、理由のない笑い（空笑）、脈絡なく「ちくしょう」「ばかやろー」と叫ぶ（幻聴への応答や独語の可能性）、身なりの不潔化・入浴しない（自発性低下・生活の荒廃）が加わった。 ・診察では表情が硬く緊張が強い、自発語がなく返答が遅く短い（疎通性の低下）、一点を見つめたまま反応が途切れる（思考途絶を疑う）、聞き耳を立てる仕草（幻聴を示唆）を認める。 ・家族歴：母方の叔父が精神科に入院中であり、遺伝負因の存在がうかがわれる。 ・意識清明、バイタルサイン・神経学的所見は正常で、脳炎などの器質性疾患を積極的に疑う所見はない（ただし薬物使用や器質疾患の除外は検査で確認が必要）。
診断
以上から統合失調症（初発、急性増悪期）が最も考えられる。単なる反抗期やひきこもりでは、空笑・幻聴を思わせる行動・思考途絶は説明できない。
設問の考え方
病識がなく、生活が破綻しつつあり、入院を勧めると興奮して拒否している。外来通院での治療継続は困難であり、入院治療が必要な状態である。したがって問題は「本人が同意しないとき、精神保健福祉法上どの入院形態をとるか」である。 本人の同意がない以上、任意入院はできない。次に考えるのは、精神保健指定医が入院の必要性を判断し、家族等の同意を得て行う医療保護入院である。本例では両親が同伴しており同意を得られる状況にある。また、「死んだほうがましだ」という発言はあるものの、興奮に伴う言葉であり、明確な自傷他害のおそれが切迫しているとまではいえないため、措置入院を選ぶ根拠は乏しい。よって、両親の同意を得て医療保護入院とするのが適切である。
選択肢考察
- ×a. 直ちに応急入院させる。
応急入院は、精神保健指定医が直ちに入院させなければ医療・保護に著しく支障があると判断したにもかかわらず、本人の同意が得られず、かつ家族等の同意を得ることができない場合（身元不明者、家族と急いで連絡がとれない場合など）に、応急入院指定病院で72時間を限度として行う入院である。本例では両親がその場にいて同意を得ることができるので、応急入院の要件を満たさない。
- ×b. 患者の意思を尊重して帰宅させる。
病識を欠き、陽性症状（幻聴を思わせる行動、空笑）と陰性症状（自発性低下、不潔）によって日常生活が破綻しつつある。入院の勧めに対して興奮しており、「死んだほうがましだ」との発言もある。このまま帰宅させれば治療の機会を失い、症状の増悪や衝動行為の危険もある。入院による治療が必要な段階であり、本人の意思だけを理由に帰宅させるのは不適切である。
- ×c. 任意入院の手続きをとり入院させる。
任意入院は本人の同意に基づく入院形態であり、精神保健福祉法上まず努めるべき形態である。しかし本例では本人が入院をはっきり拒否しているため、任意入院は成立しない。
- ○d. 両親の同意を得て医療保護入院させる。
医療保護入院は、精神保健指定医の診察により医療および保護のため入院が必要と判断され、かつ精神障害のために本人が任意入院を行える状態にない場合に、家族等（配偶者、親権者、扶養義務者、後見人・保佐人）のうちいずれかの者の同意を得て行う入院である。本例は入院治療が必要な統合失調症が疑われ、病識がなく同意が得られない一方、両親が同伴して同意を得られる状況にあるため、この入院形態が最も適切である。
- ×e. 裁判官の判断に基づいて措置入院させる。
措置入院は、2名以上の精神保健指定医の診察で、いずれもが精神障害のために自傷他害のおそれがあると一致して判断した場合に、都道府県知事（または政令指定都市の市長）の権限で行う入院である。決定に裁判官は関与しないので、記述自体が誤りである。また本例では自傷他害のおそれが明白とまではいえず、同意できる家族もいるため、措置入院の適応ともいえない。
精神保健福祉法による主な入院形態
・任意入院：本人の同意による。指定医の診察は入院時には不要。退院の申し出があれば原則退院させるが、指定医が必要と認めた場合は72時間に限り退院を制限できる。 ・医療保護入院：指定医1名の診察で入院の必要性を判断し、本人の同意が得られないとき、家族等の同意で入院させる。家族等がいない、または全員が意思表示をしない場合には市町村長の同意で行う。 ・応急入院：指定医1名が判断し、急を要するが本人・家族等の同意が得られない場合に、応急入院指定病院で72時間以内に限り行う。 ・措置入院：指定医2名以上が自傷他害のおそれありと一致して判断した場合に、都道府県知事の命令で行う。本人・家族の同意は要しない。 ・緊急措置入院：急を要し正規の手続きがとれない場合、指定医1名の判断で知事の命令により72時間以内に限り行う。
保護者制度の変遷
かつては「保護者」（多くは親や配偶者から家庭裁判所の選任を経る場合もあった）の同意が医療保護入院の要件であったが、2013年の法改正（2014年施行）で保護者制度は廃止され、「家族等」のいずれかの同意で足りることになった。
統合失調症の前駆期
陽性症状が明らかになる前に、不登校・ひきこもり・成績低下・身だしなみへの無頓着・睡眠リズムの乱れなど、非特異的な機能低下が数か月〜数年続くことが多い。思春期の反抗やひきこもりとの区別が難しいが、以前の本人との「断絶」を示す変化や、空笑・独語・思考途絶が加わる点が手がかりとなる。
POINT
・入院形態の選択は「本人の同意 → 任意入院」「同意なし＋家族等の同意 → 医療保護入院」「同意なし＋家族等の同意も得られない＋急を要する → 応急入院（72時間）」「自傷他害のおそれ → 措置入院（指定医2名、知事の命令）」の順で考える。 ・措置入院の決定権者は都道府県知事であり、裁判官ではない。 ・空笑、独語、思考途絶、聞き耳を立てる仕草（幻聴）を伴う思春期の機能低下は統合失調症を疑う。