美容院のシャンプー台で目が回る―頭を動かして治す良性発作性頭位めまい症

所見の整理

・62歳女性。美容院で洗髪のため仰臥位・懸垂頭位（頭を診察台の端から後方へ下げた姿勢）をとった直後に回転性めまいが出現し、十数秒で治まった。 ・その後も寝返りなど、頭の位置を変えたときに同じめまいが繰り返し起きている。 ・難聴・耳鳴りといった蝸牛症状はなく、純音聴力検査も正常。嘔気もない。 ・意識清明、バイタルサインに異常はなく、頭部MRIも正常で、神経症状の記載もない。 ・頭位眼振検査では懸垂頭位で左耳を下にした頭位（左下懸垂頭位）で回旋性眼振がみられ、頭位変換眼振検査では坐位から懸垂頭位へ倒したときと、懸垂頭位から坐位へ戻したときとで向きが逆転する回旋性眼振がみられる。

診断へのプロセス

「特定の頭位への変換で誘発される」「持続が数十秒以内と短い」「蝸牛症状を伴わない」という3点がそろえば、まず良性発作性頭位めまい症（BPPV: benign paroxysmal positional vertigo）を考える。本例の眼振は、懸垂頭位で下になった耳の方向へ打つ回旋性成分が主体で、起き上がると向きが反転する。これは後半規管型BPPVの典型像であり、左下頭位で誘発されていることから左後半規管が患側と推定される。 鑑別として、Ménière病は難聴・耳鳴り・耳閉感を伴い、めまいは数十分〜数時間続くので合わない。前庭神経炎は蝸牛症状を伴わない点は共通するが、激しいめまいが数日持続し、頭位と無関係の自発眼振を示す点で異なる。小脳・脳幹の病変による中枢性頭位めまいは、神経症状を伴うことが多く、眼振が減衰しにくく純粋な垂直性（特に下眼瞼向き）を示すことがあるが、本例は神経所見・MRIとも異常がなく否定的である。

設問の考え方

BPPVの本態は、卵形嚢の耳石器から剥がれた耳石（炭酸カルシウムの結晶）の破片が半規管内に入り込み、頭の動きに伴って移動することで内リンパ流が生じ、異常な回転感覚が起こることにある。したがって、治療の中心は頭の位置を順序立てて動かし、半規管内の耳石片を卵形嚢へ戻す理学療法（頭位治療・浮遊耳石置換法）である。内リンパ水腫を標的とする治療（利尿薬、内リンパ嚢開放術）や、前庭機能を廃絶させる手術（迷路破壊術）、炎症を抑えるステロイドはBPPVの初期治療としては選ばれない。

良性発作性頭位めまい症（BPPV）の概要

・末梢性めまいの中で最も頻度が高く、中高年の女性に多い。頭部外傷、長期臥床、内耳疾患の後に起こることもあるが、多くは原因不明である。 ・病態：卵形嚢の耳石膜から脱落した耳石片が半規管に入り込む。耳石片が半規管内を浮遊している状態を半規管結石症（canalolithiasis）、クプラ（膨大部の感覚毛を覆うゼラチン状の構造）に付着して重くなった状態をクプラ結石症（cupulolithiasis）と呼ぶ。後半規管は解剖学的に最も低い位置にあるため耳石片が入りやすく、後半規管型が最も多い。次いで外側（水平）半規管型が多い。

臨床的特徴

・特定の頭位をとったとき、あるいは頭位を変えたときに回転性めまいが起こる。 ・めまいと眼振は、頭位をとってから数秒の潜時の後に出現し、次第に強くなってから弱まり、多くは1分以内（半規管結石症では数十秒程度）で消える。 ・同じ頭位変換を繰り返すと眼振が弱くなる（疲労現象）。 ・難聴・耳鳴りなどの蝸牛症状や神経症状は伴わない。

型別の眼振

・後半規管型：Dix-Hallpike法で患側を下にした懸垂頭位にすると、下になった耳の方向へ向かう回旋性成分に上眼瞼向きの垂直成分が混じる眼振が出現し、坐位に戻すと向きが逆転する。 ・外側半規管型：仰臥位で左右に頭を向ける検査（supine roll test）で、水平性の方向交代性眼振がみられる。下になった耳の方向へ打つ向地性（半規管結石症が多い）と、上になった耳の方向へ打つ背地性（クプラ結石症が多い）がある。

治療

・頭位治療（浮遊耳石置換法）：後半規管型にはEpley法やSemont法、外側半規管型にはLempert法（barbecue roll法）などを用いる。 ・自然軽快が多く、数週間程度で治まる例が少なくない。 ・対症的に抗めまい薬・制吐薬を用いることはあるが、根本治療は頭位治療である。 ・頭位治療後も再発はしばしばみられる。

主なめまい疾患の比較

・BPPV：頭位で誘発、数十秒、蝸牛症状なし。 ・Ménière病：誘因なく反復、数十分〜数時間、難聴・耳鳴り・耳閉感を伴う。治療は生活指導、浸透圧利尿薬、内リンパ嚢開放術、難治例で迷路破壊術など。 ・前庭神経炎：先行感冒を伴うことがあり、激しいめまいが数日続く、蝸牛症状なし、健側向き水平回旋混合性の自発眼振。 ・突発性難聴（めまいを伴うもの）：突然の片側感音難聴。治療はステロイドが中心。