「息ができない」と話せる患者―脊髄クモ膜下麻酔後の呼吸困難は肋間神経麻痺を疑え

所見の整理

44歳の女性。身長156 cm・体重48 kgと体格に特記すべき問題はない。子宮筋腫に対する開腹単純子宮全摘術のため脊髄クモ膜下麻酔（脊椎麻酔）を受け、施行後20分で「息ができない」と訴えた。患者は会話ができており、意識は保たれている。

考え方のプロセス

脊髄クモ膜下麻酔は、腰椎の棘突起間（通常L3/4またはL4/5）から針を刺入し、クモ膜下腔の脳脊髄液中に少量の局所麻酔薬を注入して、脊髄神経の前根・後根をブロックする方法である。薬液は脳脊髄液中を広がるため、薬液の比重・量や患者の体位によって麻酔の上限（麻酔高）が変わる。薬液が神経に結合して体位を変えても麻酔範囲がほとんど変わらなくなる（麻酔の固定）までに、おおよそ10〜20分程度かかるとされる。 開腹での子宮摘出術では腹膜操作に伴う内臓痛を抑えるため、第4〜6胸髄（T4〜T6、乳頭〜剣状突起の高さ）程度までの麻酔範囲が必要となる。そのため麻酔高がやや上方に広がると、上位胸髄から出る肋間神経も遮断されやすい。肋間神経は肋間筋（胸式呼吸を担う筋）と胸壁の感覚を支配しており、これがブロックされると胸郭が動かず、胸壁の感覚も失われるため、患者は強い呼吸困難感を訴える。一方、横隔膜を支配する横隔神経はC3〜C5（主にC4）から出るため、麻酔が頸髄まで及ばない限り横隔膜運動は保たれ、自発呼吸は維持される。本例は意識清明で「息ができない」と言葉で訴えられていることから、横隔膜呼吸は保たれた状態で肋間筋が麻痺した高位脊髄クモ膜下麻酔の状態と考えるのが最も自然である。 実際の対応としては、冷覚・痛覚検査で麻酔の上限を確認し、呼吸数・経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）・血圧を評価したうえで、酸素投与と患者への説明を行う。麻酔高の上昇に伴う低血圧・徐脈にも注意し、呼吸抑制が進めば補助換気や気管挿管を行う。

脊髄クモ膜下麻酔の基本

・穿刺部位: 脊髄下端（成人でおおむねL1〜L2）より尾側のL3/4またはL4/5の棘突起間。左右の腸骨稜上縁を結ぶ線（Jacoby線）がL4棘突起付近の目安となる。 ・遮断される順序: 細い神経線維ほど遮断されやすく、交感神経（自律神経）→温痛覚→触覚→運動の順に遮断される。交感神経遮断の範囲は感覚遮断より2分節ほど高くなる。 ・麻酔高を左右する因子: 薬液の比重（高比重液は低い方へ、低比重液は高い方へ流れる）、薬液量・濃度、注入後の体位、患者の身長、妊娠や腹腔内圧上昇など。

デルマトーム（皮膚分節）の目安

・T4: 乳頭の高さ ・T6: 剣状突起 ・T10: 臍 ・L1: 鼠径部 開腹手術（子宮摘出、帝王切開など）ではT4〜T6程度、下肢や会陰部の手術ではより低い範囲で十分である。

脊髄クモ膜下麻酔の主な合併症

・低血圧: 交感神経遮断による血管拡張と静脈還流の低下。輸液負荷と昇圧薬（エフェドリン、フェニレフリンなど）で対応する。 ・徐脈: T1〜T4の心臓交感神経遮断やBezold-Jarisch反射による。アトロピンなどで対応する。 ・悪心・嘔吐: 低血圧による脳血流低下や迷走神経優位による。 ・高位脊髄クモ膜下麻酔: 肋間筋麻痺による呼吸困難感。酸素投与と説明、必要に応じて補助換気。 ・全脊椎麻酔: 頸髄・脳幹まで麻酔が及び、呼吸停止・意識消失・高度の低血圧を起こす。気管挿管・人工呼吸と循環管理が必要。 ・硬膜穿刺後頭痛: 髄液漏出による低髄液圧性頭痛で、坐位・立位で増悪し臥位で軽快する。細い針・ペンシルポイント針で頻度が下がる。 ・尿閉、まれに神経障害や感染（髄膜炎、硬膜外膿瘍）、硬膜外血腫。

呼吸筋と神経支配

・横隔膜: 横隔神経（C3〜C5、主にC4）。安静時換気の大部分を担う主な吸気筋。 ・外肋間筋: 肋間神経（T1〜T11）。吸気補助。 ・内肋間筋・腹筋群: 努力呼気に関与。腹筋群が麻痺すると咳が弱くなり、喀痰排出が困難になる。