膿瘍に麻酔が効かないのはなぜ？―pHで読み解く局所麻酔の基本

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  浸潤麻酔である。

   正しい記述である。浸潤麻酔は、手術する部位の皮内・皮下組織に局所麻酔薬を注射し、薬液をその場に浸み込ませて周囲の神経終末を麻痺させる方法である。皮膚の小切開ではこれが標準的に用いられる。薬液が及んだ範囲だけが麻酔されるため、手術範囲が広くなるほど必要な薬液量も増え、極量を超えないよう注意が必要となる。なお、局所麻酔には他に表面麻酔（粘膜への塗布・噴霧）、伝達麻酔（神経ブロック。指の手術で指の付け根に注射するオベルスト法など）があり、脊髄くも膜下麻酔や硬膜外麻酔も広い意味では局所麻酔に含まれる。

2. ×b.  リドカインには極量が定められている。

   正しい記述である。極量とは、それを超えると中毒を起こす危険が高くなるため、1回の使用で超えてはならないとされる量である。リドカインを含むすべての局所麻酔薬に上限量があり、体重あたりでは、リドカイン単独でおよそ4.5mg/kg（成人で最大200mg程度）、アドレナリン添加製剤ではおよそ7mg/kg（最大500mg程度）が目安とされる。濃度によって同じ容量でも含まれる薬の量が違うので、「濃度×容量」で総量を計算して確認する必要がある。極量を超えたり、血管内に誤って入ったりすると局所麻酔薬中毒を起こし、口周囲のしびれ・耳鳴り・多弁などの初期症状から、痙攣、意識障害、さらには不整脈や循環虚脱に進むことがある。

3. ○c.  感染部位では麻酔薬の効果が増強する。

   誤りの記述であり、これが正解となる。感染・炎症部位では、細菌の代謝や炎症細胞の働きにより乳酸などの酸性物質が蓄積し、組織のpHが低下している。局所麻酔薬は弱塩基であり（リドカインのpKaは約7.8）、pHが低い環境では陽イオン型の割合が増えて、神経膜を通過できる非イオン型が減る。その結果、薬が神経内部に届きにくくなり、麻酔効果は減弱する。加えて炎症部位は血流が増えているため、薬が血中へ早く運び去られることも効きにくさの一因となる。膿瘍の切開で麻酔が効きにくいのはこのためで、臨床では炎症部位の外側から周囲を囲むように注射する（周囲浸潤）、あるいは伝達麻酔を用いるなどの工夫をする。

4. ×d.  血液の逆流が見られたら麻酔薬の注入を中止する。

   正しい記述である。注射器の内筒を引いたときに血液が逆流してくるのは、針先が血管内に入っていることを意味する。そのまま注入すると局所麻酔薬が一気に血中へ入り、血中濃度が急上昇して、少ない量でも局所麻酔薬中毒（痙攣、意識障害、不整脈、心停止など）を起こしうる。そのため注入は直ちに中止し、針の位置を変える。安全のため、薬液を注入する前や針を進めるたびに内筒を軽く引いて逆流がないことを確認（吸引テスト）する習慣をつけることが大切である。

5. ×e.  アドレナリンの添加によって麻酔薬の作用時間が延長する。

   正しい記述である。アドレナリン（エピネフリン）はα1受容体を介して注射部位の血管を収縮させる。その結果、局所麻酔薬が血中へ吸収されて運び去られる速度が遅くなり、薬が神経の周囲に長くとどまって作用時間が延長する。同時に、血中濃度の急上昇が抑えられるため中毒が起こりにくくなり（極量が引き上げられる）、術野の出血も減るという利点がある。一方で、指趾・陰茎・耳介のような終動脈で栄養される部位では血流障害による壊死が懸念され、従来は使用すべきでないとされてきた。また、アドレナリンは心拍数や血圧を上げ、血糖も上昇させるため、高血圧、重い心疾患、甲状腺機能亢進症、糖尿病などの患者では使用に注意を要する。