羊水過多と仮死の陰に母の手あり―先天性筋強直性ジストロフィーを見抜く

正解はdです

※この問題は、厚生労働省の発表により採点対象から除外されています。

選択肢考察

1. ×a.  Leigh脳症

   Leigh脳症（亜急性壊死性脳脊髄症）はミトコンドリア病の代表的な病型で、大脳基底核や脳幹に左右対称性の壊死性病変を生じる。かつては病理解剖で診断される疾患だったが、MRIでこれらの病変が確認できるようになり、臨床的に診断されるようになった。多くは乳児期に発症し、それまで正常だった発達が停止・退行し、筋緊張低下、眼球運動障害、呼吸リズムの異常などを示す。血液・髄液の乳酸・ピルビン酸が上昇する。新生児期は正常に経過することが多く、胎内からの症状（羊水過多）や出生直後からの重度の呼吸不全を示す本例には合わない。

2. ×b.  Down症候群

   Down症候群（21トリソミー）は新生児期から筋緊張低下を示すが、その程度は軽度～中等度で、自発呼吸ができないほどの筋力低下は通常きたさない。新生児期には特徴的な顔貌（眼瞼裂斜上、内眼角贅皮、鼻根部平坦など）、手掌の単一屈曲線（猿線）、先天性心疾患（心内膜床欠損症など）、十二指腸閉鎖などの合併奇形で気づかれ、染色体検査で確定する。十二指腸閉鎖を合併すると羊水過多をきたしうるが、本例は顔貌や奇形の記載がなく、呼吸不全が主体であるため合わない。

3. ×c.  Werdnig-Hoffmann病

   Werdnig-Hoffmann病は脊髄性筋萎縮症（SMA）1型で、SMN1遺伝子の異常による常染色体劣性遺伝病である。脊髄前角細胞が変性し、生後6か月以内に体幹・四肢近位筋優位の筋力低下と筋緊張低下を示す（カエル肢位のfloppy infant）。顔面筋は比較的保たれ表情は明るく、舌の線維束性収縮がみられる。下位運動ニューロン障害のため腱反射は消失するのが特徴であり、腱反射が残っている本例では典型像と異なる。ただし、胎内から発症する最重症型（0型とよばれる）では出生時から呼吸不全をきたし得るため、臨床的には鑑別が難しく、本問が採点除外となった要因の一つと考えられる。なお、近年はアンチセンス核酸（ヌシネルセン）や遺伝子治療薬などの疾患修飾療法が登場し、早期診断の重要性が増している。

4. ○d.  先天性筋強直性ジストロフィー

   筋強直性ジストロフィー1型は、DMPK遺伝子の3′非翻訳領域にあるCTGリピートの異常伸長による常染色体優性遺伝病である。リピートは世代を経るごとに伸長しやすく（表現促進現象）、特に母親から伝わった場合に大きく伸長して、胎内から発症する先天型となる。胎児期から嚥下が弱いため羊水過多となり、出生時には著明な筋緊張低下、呼吸不全、哺乳障害、顔面筋罹患（テント状上口唇）、内反足などを示す。筋疾患であるため腱反射は減弱しても保たれることが多い。母親は症状が軽く、自覚していないこともある。羊水過多、重症仮死、長期の人工換気、筋緊張の著明な低下、腱反射の軽度減弱という本例の所見に最もよく合致する。

5. ×e.  Duchenne型進行性筋ジストロフィー

   Duchenne型筋ジストロフィーは、X染色体上のジストロフィン遺伝子の異常で筋細胞膜のジストロフィンが欠損するX連鎖劣性遺伝病で、主に男児に発症し、筋ジストロフィーの中で最も多い。新生児期は血清CK（クレアチンキナーゼ）が高値であるものの症状はほとんどなく、3～5歳頃に転びやすさ、登攀性起立（Gowers徴候）、腓腹筋の仮性肥大などで気づかれる。10歳前後で歩行不能となり、その後呼吸不全や心筋症が問題となる。副腎皮質ステロイドで進行をある程度遅らせることができ、呼吸管理の進歩で生命予後は延びている。一部の遺伝子変異にはエクソン・スキッピング薬も用いられる。新生児期から呼吸不全をきたす本例には合わない。