膀胱炎から高熱へ―若い女性の腎盂腎炎、犯人は「いつもの」大腸菌

所見の整理

・27歳女性、基礎疾患なし。 ・2日前から排尿時痛：まず膀胱炎（下部尿路感染）が起きていたことを示す。 ・昨晩から悪寒戦慄を伴う39℃台の発熱と左腰部痛：感染が尿管をさかのぼって腎盂・腎実質に及んだ（上行性感染）ことを示唆する。悪寒戦慄は菌血症を伴うこともある強い全身性炎症のサインである。 ・左肋骨脊柱角（CVA：costovertebral angle）部の叩打痛：背部の第12肋骨と脊柱がなす角をこぶしで叩くと痛む所見で、同側の腎の炎症（腎盂腎炎）や尿管結石で陽性となる。 ・尿所見：沈渣の白血球100以上/視野と著明な膿尿、軽度の血尿・蛋白尿。尿路の細菌感染を強く示す。 ・腹部超音波で異常なし：水腎症（尿路の閉塞）、結石、腎膿瘍、腎の形態異常などがないことを意味する。

診断

膀胱炎症状に続く高熱、片側のCVA叩打痛、膿尿から、左急性腎盂腎炎と診断できる。超音波で閉塞や基礎疾患がなく、若年で既往歴もないことから、尿路に基礎疾患のない単純性（非複雑性）腎盂腎炎である。

起炎菌の考え方

尿路感染症の起炎菌は、単純性か複雑性（尿路の閉塞・結石・カテーテル留置・神経因性膀胱などの基礎疾患があるもの）かで大きく異なる。単純性尿路感染症は、会陰部・腟前庭に定着した腸内細菌が短い女性の尿道を上行して起こるため、腸内細菌科のグラム陰性桿菌、とくに大腸菌が大多数（約7～8割）を占める。一方、複雑性尿路感染症では緑膿菌、腸球菌、ブドウ球菌など多彩な菌が原因となり、薬剤耐性菌も多い。本例は典型的な単純性腎盂腎炎であり、最も考えられる起炎菌は大腸菌である。

急性腎盂腎炎の要点

・症状：発熱（しばしば悪寒戦慄を伴う38℃以上）、患側の腰背部痛、CVA叩打痛。先行する膀胱炎症状（排尿時痛、頻尿、残尿感）を伴うことが多いが、ないこともある。 ・検査：膿尿、細菌尿、白血球円柱（腎実質の炎症を示す）、末梢血白血球増加、CRP上昇。治療前に尿培養（必要に応じて血液培養）を採取する。 ・画像：超音波で水腎症・結石・膿瘍の有無を確認し、複雑性かどうかを判断する。閉塞があれば尿管ステントや腎瘻による排出（ドレナージ）が必要となる。 ・治療：単純性では、地域の耐性状況を踏まえてセフェム系やニューキノロン系などの抗菌薬を用いる。重症例は入院のうえ点滴で開始し、解熱と培養結果をみて経口薬へ切り替える。

膀胱炎との違い

膀胱炎は下部尿路の表在性の感染で、通常は発熱がない（あっても微熱）。高熱やCVA叩打痛があれば上部尿路（腎）への波及を考える。

尿路感染症の起炎菌

・単純性：大腸菌が最多。ほかにKlebsiella属、Proteus属、Staphylococcus saprophyticus（若年女性の膀胱炎）など。 ・複雑性：大腸菌に加え、緑膿菌、腸球菌、Serratia属、ブドウ球菌、真菌など多彩で、複数菌感染や薬剤耐性菌が多い。 ・Proteus属はウレアーゼで尿をアルカリ化し、リン酸マグネシウムアンモニウム（感染）結石の原因となる。

女性に尿路感染症が多い理由

女性の尿道は約4 cmと短く、肛門・腟に近いため、腸内細菌が膀胱に到達しやすい。性交、妊娠、閉経後のエストロゲン低下なども危険因子となる。