鉄はあるのに使えない―ヘプシジンで読み解く慢性炎症の貧血

本問は、慢性炎症に伴う貧血（anemia of chronic disease：ACD、近年は anemia of inflammation とも呼ばれる）の鉄関連検査のパターンを選ばせる問題である。

病態の核心：鉄はあるのに使えない

関節リウマチなどの膠原病、結核などの慢性感染症、悪性腫瘍などで炎症が続くと、インターロイキン-6（IL-6）などの炎症性サイトカインが増える。IL-6 は肝臓に働いて、鉄調節ホルモンであるヘプシジンの産生を増やす。ヘプシジンは、細胞から鉄を外へ送り出す唯一の輸送体であるフェロポーチンに結合し、これを分解させる。その結果、 ・マクロファージ（網内系）に取り込まれた鉄が血中へ戻れず、貯蔵鉄として閉じ込められる ・十二指腸からの鉄吸収も抑えられる という状態になる。体内の鉄の総量は十分なのに、赤芽球へ届けられる鉄が不足する「鉄の利用障害」である。

検査値への反映

・血清鉄（Fe）：血中へ鉄が放出されないので低値。 ・フェリチン：貯蔵鉄を反映し、しかも急性期蛋白として炎症でも上昇するため、正常〜高値。 ・総鉄結合能（TIBC）：血中の鉄運搬蛋白トランスフェリンの量を反映する。トランスフェリンは炎症で産生が低下する（負の急性期蛋白）ため、TIBC は低値〜正常。 ・赤血球指数：多くは正球性正色素性であるが、経過が長くなりヘム合成に使える鉄の不足が続くと小球性低色素性に傾く。したがって MCV（平均赤血球容積）・MCHC（平均赤血球ヘモグロビン濃度）は「低〜正常」と表現される。

解き方

鑑別の要は「血清鉄 低値＋フェリチン 高値」という、一見ちぐはぐな組み合わせである。鉄欠乏なら両者とも低く、鉄過剰なら両者とも高い。この二つの値だけで選択肢は一つに絞れ、さらに TIBC 低値、MCV・MCHC 低〜正常という点も矛盾しないことを確認すればよい。

小球性〜正球性貧血の鉄関連検査の比較

・鉄欠乏性貧血：血清鉄 低、TIBC 高、フェリチン 低。不飽和鉄結合能（UIBC）も高値。 ・慢性炎症に伴う貧血：血清鉄 低、TIBC 低〜正常、フェリチン 正常〜高。 ・鉄芽球性貧血：血清鉄 高、TIBC 低〜正常、フェリチン 高。骨髄に環状鉄芽球を認める。 ・サラセミア：鉄関連検査は基本的に正常（鉄は足りている）。小球性の程度に比べて貧血が軽く、赤血球数が保たれることが多い。

慢性炎症に伴う貧血の要点

・原因：関節リウマチ・全身性エリテマトーデスなどの膠原病、結核・感染性心内膜炎・骨髄炎などの慢性感染症、悪性腫瘍、慢性腎臓病など。 ・機序：(1) IL-6→ヘプシジン増加→フェロポーチン分解による鉄の網内系への閉じ込めと吸収低下、(2) 炎症性サイトカインによるエリスロポエチン（EPO）産生と、EPO に対する骨髄の反応の低下、(3) 赤血球寿命の軽度短縮、が重なって生じる。 ・貧血の程度：多くは軽度〜中等度で、ヘモグロビン 8〜10 g/dL 程度にとどまることが多い。 ・治療：原疾患の治療が基本である。鉄剤は吸収・利用が妨げられているため効果が乏しく、フェリチンが高い状態での漫然とした鉄補充は勧められない。

鉄欠乏との合併の見分け方

慢性炎症と鉄欠乏が併存すると、フェリチンが炎症で押し上げられて鉄欠乏が隠れることがある。この場合は、フェリチンが正常下限付近にとどまる、TIBC が低下しない、可溶性トランスフェリン受容体が上昇する、などが手がかりになる。