声帯の下、喉ぼとけの下の「くぼみ」―命をつなぐ輪状甲状靱帯穿刺

本問は、頸部前面の図の中から、穿刺針（太い留置針など）を用いて緊急に気道を確保する部位を選ぶ問題である。

図の読み取り

図では上から順に、下顎の下にある横長の骨が舌骨、その下にある上縁に切れ込み（甲状切痕）をもつ大きな軟骨が甲状軟骨（いわゆる喉ぼとけ）、その下の輪状の軟骨が輪状軟骨、さらにその下に気管軟骨が縦に並んでいる。a は舌骨より上、b は舌骨と甲状軟骨上縁の間付近、c は甲状軟骨と輪状軟骨の間、d は輪状軟骨より下の気管前面、e は気管のやや外側に位置する。

考え方

気道閉塞を解除するには、閉塞部位より末梢（肺側）で、かつ皮膚から気道内腔までが最も浅く、太い血管や甲状腺などの危険な構造物が少ない場所から空気の通り道を作る必要がある。上気道閉塞の多くは声門（声帯）より上か声門部で起こるため、穿刺部位は声帯より尾側でなければならない。 甲状軟骨下縁と輪状軟骨上縁の間に張る輪状甲状靱帯（輪状甲状膜、輪状甲状間膜ともいう）は、声帯のすぐ下に位置し、皮膚直下で触知しやすく、薄い膜で覆われているだけで大血管も乏しい。このため、輪状甲状靱帯穿刺（針輪状甲状膜切開）や輪状甲状靱帯切開が、気管挿管もバッグバルブマスク換気もできない状況（CICV：cannot intubate, cannot ventilate、近年は CICO：cannot intubate, cannot oxygenate とも呼ぶ）での緊急外科的気道確保の第一選択となる。図では c がこの部位に相当する。

緊急外科的気道確保の適応

気管挿管の失敗（特にマスク換気も困難な場合）、異物・腫瘍・浮腫（アナフィラキシー、急性喉頭蓋炎、熱傷による気道損傷など）による上気道閉塞、顔面・上気道の高度な外傷で経口・経鼻挿管が困難または禁忌な場合などが挙げられる。

主な方法

・輪状甲状靱帯穿刺（針輪状甲状膜切開）：太い静脈留置針（14G 程度など）を輪状甲状靱帯から尾側へ向けて刺入し、酸素を送り込む方法。手技は簡便だが、細い針では換気（特に呼気の排出）が不十分になりやすく、二酸化炭素が蓄積するため、より確実な気道確保までの一時的なつなぎとして位置づけられる。 ・輪状甲状靱帯切開：メスで輪状甲状靱帯を切開し、細い気管チューブなどを挿入する方法。穿刺より確実な換気が可能である。小児（おおむね12歳未満）では輪状軟骨が気道で最も狭く損傷により声門下狭窄を起こしやすいため、切開は原則として避け、穿刺が選択される。 ・気管切開：第2〜3気管軟骨輪の高さで気管を開窓する方法。長期の気道管理に適するが、手技に時間を要し出血のリスクもあるため、一刻を争う場面では第一選択とならない。

頸部正中の解剖（上から順に）

舌骨 → 甲状舌骨膜 → 甲状軟骨（内部に声帯）→ 輪状甲状靱帯 → 輪状軟骨 → 気管軟骨（第2〜4輪付近の前面を甲状腺峡部が覆う）。