根治より先にまず「胆汁の逃げ道」を―悪性胆管狭窄による閉塞性黄疸の初期対応
第104回医師国家試験 A問題 第31問
国試問題にチャレンジ
74歳の男性。黄疸と灰白色便とを主訴に来院した。意識は清明。身長167 cm，体重56 kg。体温37.6℃。脈拍80/分，整。血圧124/68 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟。上腹部に軽度の圧痛を認めるが，反跳痛や筋性防御を認めない。肝・脾を触知しない。腫瘤を触知しない。血液所見：赤血球410万，Hb 12.8 g/dL，Ht 37％，白血球10,700，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.7 g/dL，アルブミン2.8 g/dL，総ビリルビン14.2 mg/dL，直接ビリルビン10.0 mg/dL，AST 125 IU/L，ALT 278 IU/L，ALP 1,240 IU/L（基準115～359），γ-GTP 1,440 IU/L（基準8～50），アミラーゼ125 IU/L（基準37～160）。免疫学所見：CRP 0.2 mg/dL，CEA 15.3 ng/mL（基準5以下），CA19-9 15,380 U/mL（基準37以下）。内視鏡的逆行性胆管膵管造影写真〈ERCP〉を別に示す。 処置としてまず行うのはどれか。
- a.内視鏡的経鼻胆管ドレナージ
- b.内視鏡的膵管ドレナージ
- c.内視鏡的胆管拡張術
- d.腹腔鏡下胆嚢摘除術
- e.内視鏡的除石術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
黄疸に灰白色便を伴い、直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症とALP・γ-GTPなど胆道系酵素の著増を認める場合は閉塞性黄疸を考えます。CA19-9・CEAの著明な上昇と、ERCPでの結石によらない不整な胆管狭窄および上流胆管の拡張からは胆管癌が疑われます。高度の黄疸は肝機能障害、凝固異常、胆管炎を招き手術リスクを高めるため、根治治療に先立ってまず内視鏡的経鼻胆管ドレナージや胆管ステント留置による減黄を行うのが原則です。膵管ドレナージは膵管狭窄、胆管拡張術は良性狭窄、胆嚢摘除術は胆嚢疾患、除石術は総胆管結石が対象であり、悪性胆管狭窄の初期対応にはなりません。「診断がついてもまず胆汁の逃げ道をつくる」という優先順位の考え方は、胆膵領域の診療全般で役立ちます。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・症状：黄疸と灰白色便。灰白色便は、胆汁（ビリルビン由来の色素）が十二指腸へ流れ出ていないことを意味し、胆道の閉塞を強く示唆する。 ・身体所見：眼球結膜の黄染。上腹部に軽い圧痛はあるが腹膜刺激症状はない。腫瘤は触れない。体温37.6℃と微熱。 ・血液検査：総ビリルビン14.2 mg/dL、直接ビリルビン10.0 mg/dLと直接（抱合型）ビリルビン優位の高ビリルビン血症。ALP 1,240 IU/L、γ-GTP 1,440 IU/Lと胆道系酵素が著増し、AST・ALTの上昇を上回る。アミラーゼは正常。白血球10,700と軽度増加だが、CRP 0.2 mg/dLで炎症反応はほとんどない。アルブミン2.8 g/dLと低下。 ・腫瘍マーカー：CEA 15.3 ng/mL、CA19-9 15,380 U/mLと著しく高い。
診断へのプロセス
1. 黄疸の原因を大きく分けると、溶血など（間接ビリルビン優位）、肝細胞障害（直接優位でAST・ALTの上昇が目立つ）、閉塞性黄疸（直接優位で胆道系酵素の上昇が目立つ）の3つである。本例は直接ビリルビン優位で胆道系酵素優位の上昇、灰白色便を伴うので閉塞性黄疸である。 2. 閉塞の原因として、総胆管結石、胆管炎、胆管癌、膵頭部癌、Vater乳頭部癌などを考える。CRPがほぼ正常で急性胆管炎を示す強い炎症所見に乏しいこと、CA19-9・CEAが著増していることから、悪性腫瘍による胆道閉塞が最も考えやすい。 3. ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影：内視鏡で十二指腸乳頭から造影剤を注入し胆管・膵管を描出する検査）では、中部胆管（肝外胆管のうち、左右肝管合流部から膵上縁までの区間の下半分付近）に不整な狭窄があり、その上流の胆管が拡張している。結石による陰影欠損は認めず、膵頭部の主膵管は描出されていることから、膵頭部癌や乳頭部癌よりも胆管自体の腫瘍が疑われる。以上から中部胆管癌による閉塞性黄疸と考えられる。
設問の考え方
「まず行う処置」が問われている。総ビリルビン14 mg/dLという高度の黄疸を放置すると、肝機能障害の進行、凝固障害（脂溶性ビタミンKの吸収障害による）、胆管炎の併発などを招き、根治手術（本例では膵頭十二指腸切除術などの大きな手術が想定される）のリスクも高くなる。したがって、手術や化学療法など根本的な治療に先立って、狭窄部より上流にたまった胆汁を体外または腸管へ流す胆道ドレナージ（減黄術）を行うのが原則である。現在は低侵襲な内視鏡的アプローチが第一選択であり、選択肢の中では内視鏡的経鼻胆管ドレナージがこれにあたる。
選択肢考察
- ○a. 内視鏡的経鼻胆管ドレナージ
内視鏡的経鼻胆管ドレナージ（ENBD：endoscopic nasobiliary drainage）は、ERCPに引き続き、ガイドワイヤーを用いて乳頭から胆管へ入り、狭窄部を越えて細いチューブを留置し、その端を鼻から体外へ出して胆汁を排出する方法である。悪性胆道狭窄による閉塞性黄疸の減黄として最初に行う処置として適切である。胆汁の量や性状を観察でき、胆汁細胞診の検体採取や胆管造影の再検も可能である。減黄により肝機能が回復してから根治手術を行い、切除不能であれば胆管ステント（プラスチックステントや金属ステント）の留置に切り替えて胆汁の流れを保つ。なお、同じ目的で胆管ステントを体内に留置する内視鏡的胆管ステント留置術（EBS、ERBDとも呼ぶ）も広く用いられる。
- ×b. 内視鏡的膵管ドレナージ
内視鏡的膵管ドレナージは、慢性膵炎や膵頭部腫瘍などで主膵管が狭窄し、膵液がうっ滞して疼痛や膵炎を起こす場合、あるいはERCP後膵炎の予防などに行われる。本例で閉塞しているのは胆管であり、膵管から排液しても胆汁の流れは改善せず、黄疸は軽減しない。アミラーゼも正常で、膵管閉塞を示す所見はない。
- ×c. 内視鏡的胆管拡張術
内視鏡的胆管拡張術はバルーンなどで狭窄した胆管を広げる手技で、主に良性の胆管狭窄（術後の吻合部狭窄、肝内結石に伴う胆管狭窄など）に対し、除石と組み合わせて行われる。癌による狭窄を単に拡張しても腫瘍によって速やかに再狭窄するうえ、胆管損傷の危険もあり、悪性狭窄の減黄法としては適さない。悪性狭窄にはチューブやステントを留置してドレナージを行う。
- ×d. 腹腔鏡下胆嚢摘除術
腹腔鏡下胆嚢摘除術は、症状のある胆嚢結石、胆嚢炎、胆嚢ポリープの一部などが適応である。本例の病変は胆嚢ではなく、胆嚢管合流部より下流の総胆管の狭窄であり、胆嚢を摘出しても胆道閉塞は解除されない。また胆管癌が疑われる状況で、黄疸のまま腹腔鏡手術を先行させる理由もない。
- ×e. 内視鏡的除石術
内視鏡的除石術は、乳頭括約筋切開術（EST：endoscopic sphincterotomy）や乳頭バルーン拡張術で出口を広げたうえで、バスケットやバルーンカテーテルを使って総胆管結石を取り除く治療である。本例のERCPでは結石による陰影欠損はなく、腫瘍マーカーの著増からも閉塞の原因は結石ではなく腫瘍と考えられるため、除石術は適応にならない。
閉塞性黄疸の検査所見の特徴
・直接（抱合型）ビリルビン優位の上昇。抱合型ビリルビンは水溶性のため尿中へ排泄され、尿が濃い褐色になる。尿中ウロビリノゲンは腸へ胆汁が届かないため減少〜陰性となる。 ・ALP、γ-GTP（γ-GT）などの胆道系酵素がAST・ALTより目立って上昇する。 ・便は胆汁色素が届かず灰白色になる。 ・胆汁酸が腸へ流れないため脂溶性ビタミン（特にビタミンK）の吸収が低下し、PT（プロトロンビン時間）が延長することがある。
胆管癌（肝外胆管癌）の概要
・胆管上皮から発生する腺癌。高齢男性に多い。危険因子として膵・胆管合流異常、原発性硬化性胆管炎、肝内結石などが知られる。 ・肝外胆管は肝門部領域胆管と遠位胆管に大別される（現行の取扱い規約）。かつては上部・中部・下部胆管に分けられ、本問の「中部胆管」はこの旧区分による呼び方である。 ・初発症状は無痛性の黄疸が多い。腫瘍マーカーはCA19-9、CEAが上昇しやすい。ただしCA19-9は胆汁うっ滞そのものでも上昇するため、減黄後に再評価することが望ましい。 ・胆管癌では胆嚢管合流部より上流の閉塞では胆嚢は腫大しないが、下流の閉塞では胆嚢が腫大し、無痛性に触知されることがある（Courvoisier徴候。膵頭部癌や乳頭部癌で典型的）。 ・根治治療は外科切除で、遠位胆管癌では膵頭十二指腸切除術、肝門部領域胆管癌では肝切除を伴う胆管切除などが行われる。切除不能例では胆管ステントによる減黄を維持しつつ化学療法を行う。
胆道ドレナージの種類
・内視鏡的：ENBD（経鼻的に体外へ排出。チューブの違和感や自己抜去の問題があるが、排液の観察や洗浄が可能）、EBS/ERBD（胆管ステントを体内に留置し胆汁を十二指腸へ流す。患者の負担が少ない）。 ・経皮的：PTBD（経皮経肝胆道ドレナージ）。内視鏡的アプローチが困難な場合（消化管の術後再建腸管など）に選択される。 ・超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）も、ERCPが困難な例に行われるようになっている。
本例の低アルブミン血症について
アルブミン2.8 g/dLの低下は、悪性腫瘍に伴う栄養状態の悪化や消耗、胆汁うっ滞による食欲低下・吸収障害などが複合して生じていると考えられる。手術を控えた患者では栄養状態の改善も重要である。
POINT
・黄疸＋灰白色便＋直接ビリルビン優位＋胆道系酵素優位の上昇 → 閉塞性黄疸。 ・CA19-9・CEAの著増とERCPでの胆管の不整な狭窄 → 胆管癌を考える。 ・悪性胆道閉塞による高度の黄疸では、根治治療の前にまず減黄（胆道ドレナージ）を行う。第一選択は内視鏡的経鼻胆管ドレナージ（ENBD）や内視鏡的胆管ステント留置などの内視鏡的ドレナージである。 ・除石術は総胆管結石、胆嚢摘除術は胆嚢疾患、膵管ドレナージは膵管狭窄が対象であり、悪性胆管狭窄の減黄にはならない。