血圧80の腹部外傷―昇圧薬より先に「酸素と細胞外液」を入れる理由

所見の整理

・受傷機転：シートベルト非装着での電柱への正面衝突。ハンドルなどで上腹部を強打しやすく、高エネルギー外傷として重篤な体幹損傷を想定すべき状況である。 ・バイタルサイン：意識清明、呼吸数30/分（頻呼吸）、脈拍132/分（頻脈）、血圧80/50 mmHg（低血圧）。ショック指数（脈拍数÷収縮期血圧）は132÷80≒1.65で、循環血液量のおよそ30〜40％程度の喪失が推定される。 ・腹部所見：上腹部圧痛。腹部超音波で腹腔内に大量の液体貯留。外傷患者の腹腔内液体貯留は、まず血液（腹腔内出血）と考える。肝損傷や脾損傷、腸間膜損傷などが出血源として考えられる。

診断

外傷による腹腔内出血に起因する出血性ショック（循環血液量減少性ショック）である。外傷患者にみられるショックの大部分は出血性ショックであり、頻脈・頻呼吸・低血圧はいずれもこれで説明できる。

設問の考え方

外傷初期診療は、日本の外傷初期診療ガイドライン（JATEC）に沿って、生命に直結する異常をA（気道）→B（呼吸）→C（循環）→D（中枢神経）→E（脱衣と体温管理）の順に評価し、見つけた異常をその場で処置する（Primary Survey：一次観察と蘇生）。 ・A・B：意識清明で会話可能なら気道は開通していると判断できる。重症外傷ではまず高濃度酸素（リザーバー付きマスクで10 L/分以上）を投与し、組織への酸素供給を確保する。 ・C：太い静脈留置針で静脈路を2本以上確保し、加温した細胞外液補充液（乳酸加リンゲル液など）を急速に投与する。同時にFAST（外傷の迅速簡易超音波検査）などで出血源を探し、輸血と止血（開腹手術や経カテーテル動脈塞栓術）の準備を進める。 したがって「まず投与する」のは、酸素と乳酸加リンゲル液の2つである。

ショックの分類

・循環血液量減少性ショック：出血、脱水、熱傷など。頻脈、末梢冷感、頸静脈虚脱。治療は輸液・輸血と原因への対処。 ・心原性ショック：心筋梗塞、重症不整脈など。頸静脈怒張、肺うっ血。強心薬などを用いる。 ・心外閉塞・拘束性ショック：心タンポナーデ、緊張性気胸、肺血栓塞栓症。原因の解除（心嚢穿刺、胸腔ドレナージなど）が必要。 ・血液分布異常性ショック：敗血症、アナフィラキシー、神経原性ショック。末梢は温かいことが多い。昇圧薬（敗血症ではノルアドレナリン、アナフィラキシーではアドレナリン筋注）を用いる。 外傷によるショックの大半は出血性ショックだが、緊張性気胸や心タンポナーデ、脊髄損傷による神経原性ショックも鑑別に挙げる。

ショック指数（SI）

脈拍数÷収縮期血圧。正常は約0.5〜0.7。1.0で循環血液量の約20％、1.5で約30％、2.0で約40％の喪失が目安とされる。

JATECのPrimary Survey（ABCDE）

・A（Airway：気道確保と頸椎保護）：発語があれば気道は開通。高濃度酸素投与。気道確保が必要なら気管挿管などを行う。 ・B（Breathing：呼吸）：致死的胸部外傷（気道閉塞、フレイルチェスト、開放性気胸、緊張性気胸、大量血胸、心タンポナーデ）を見逃さない。 ・C（Circulation：循環と止血）：ショックの認知（頻脈、皮膚の蒼白・冷汗、毛細血管再充満時間2秒超など）、太い静脈路2本以上の確保、加温した細胞外液の急速投与、FASTと胸部・骨盤X線で出血源（胸腔、腹腔、後腹膜・骨盤）を検索し止血する。 ・D（Dysfunction of CNS：中枢神経）：GCS 8点以下、急速な意識レベル低下、脳ヘルニア徴候（瞳孔不同、Cushing現象）があれば「切迫するD」として対応。 ・E（Exposure & Environmental control：脱衣と体温管理）：全身観察と低体温の予防。

初期輸液への反応による分類

輸液によりバイタルサインが安定を保つ「反応あり」、いったん改善するが再び悪化する「一過性反応」、改善しない「反応なし」に分ける。一過性反応や反応なしは持続する出血を意味し、輸血と外科的止血・経カテーテル動脈塞栓術（TAE）を急ぐ。

外傷死の三徴

低体温・代謝性アシドーシス・凝固障害は互いに悪化させ合う。大量の晶質液輸液は希釈性の凝固障害を招くため、輸液に頼りすぎず、早めに赤血球・新鮮凍結血漿などの輸血と止血を行うことが重要とされている。