「高分化」「エストロゲン」「手術」―3つの鍵で読み解く子宮内膜類内膜癌Grade 1

類内膜癌（類内膜腺癌）は、正常な子宮内膜の腺に似た構造をもつ腺癌で、子宮体癌（子宮内膜癌）の大部分（約8割以上）を占める代表的な組織型である。したがって本問は、実質的には子宮体癌の典型像についての理解を問うている。 「Grade 1」は組織学的な分化度を表す。類内膜癌では、腺の形をつくらずにシート状に増える充実性の部分（扁平上皮への分化を示す部分は数えない）が腫瘍に占める割合で、グレードを決める。 ・Grade 1（G1）：充実性部分が5％以下。高分化で、腺管構造がよく保たれている。 ・Grade 2（G2）：6〜50％。中分化。 ・Grade 3（G3）：50％を超える。低分化。 核の異型が強い場合は、グレードを1段階上げる。 類内膜癌G1は、エストロゲンへの長い曝露を背景に、子宮内膜増殖症（特に子宮内膜異型増殖症）を経て発生する、いわゆるタイプⅠの子宮体癌の典型である。閉経前後から閉経後の女性に多く、肥満・未産・糖尿病などがリスク因子となる。進行は比較的緩やかで、予後は良い。 設問を解くには、次の3点を押さえておけばよい。 ・分化度の意味（G1は高分化）。 ・疫学とリスク因子。 ・子宮体癌の進行期は手術で得た所見に基づいて決まること、および組織型（腺癌か扁平上皮癌か）による放射線感受性の違い。

子宮体癌の2つのタイプ

・タイプⅠ：エストロゲン依存性。子宮内膜異型増殖症を前段階とする。類内膜癌のG1・G2が代表で、閉経前後の女性に多く、肥満などを背景とする。進行は緩やかで予後は良い。PTEN遺伝子の異常などを伴う。 ・タイプⅡ：エストロゲンに依存しない。萎縮した内膜から発生する。漿液性癌・明細胞癌などが代表で、高齢者に多く、進行が速く予後が悪い。TP53遺伝子の変異を伴う。 ※近年は、分子異常に基づく4分類（POLE超変異型、ミスマッチ修復欠損型、p53異常型、特異的分子異常なし型）も予後の評価に用いられ、FIGO 2023進行期分類にも取り入れられた。

子宮体癌の診断と治療の流れ

・症状：不正性器出血（特に閉経後出血）が最も多い。 ・検査：経腟超音波で内膜の厚さを評価し、内膜細胞診・内膜組織診で確定診断する。MRIで筋層浸潤や頸部への広がりを評価する。 ・治療：子宮全摘出術と両側付属器摘出術を基本とし、再発のリスクに応じて骨盤・傍大動脈リンパ節郭清を追加する。術後の再発リスクに応じて化学療法などの補助療法を行う。 ・妊孕性（妊娠する能力）の温存を強く望む若年者で、内膜に限局した類内膜癌G1に対しては、高用量の黄体ホルモン療法（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル）が選択肢となる。

子宮頸癌との比較

・子宮頸癌：主な組織型は扁平上皮癌。HPVが関与し、若年者にも多い。放射線感受性は高い。 ・子宮体癌：主な組織型は類内膜癌（腺癌）。エストロゲンが関与し、50〜60歳代に多い。放射線感受性は相対的に低く、手術が中心となる。