似ているけれど正体は別物―「異型リンパ球」と「芽球」を分ける細胞表面抗原

伝染性単核球症と急性リンパ性白血病（ALL）は、いずれも小児〜若年者に多く、発熱、リンパ節腫脹、肝脾腫を呈し、末梢血に「見慣れないリンパ球様の細胞」が出現するという点で臨床像が似ている。そのため両者の鑑別は臨床上重要である。 両者の本質的な違いは、増えている細胞の性質にある。 ・伝染性単核球症：主にEpstein-Barrウイルス（EBV）の初感染によって起こる。EBVはB細胞に感染し、これを排除しようとして細胞傷害性T細胞（主にCD8陽性T細胞）が反応性に活性化・増殖する。末梢血に出現する異型リンパ球の多くはこの活性化T細胞であり、多数のクローンから成る多クローン性（ポリクローナル）の反応性増殖である。 ・ALL：分化途中で成熟を止めた未熟なリンパ系細胞（リンパ芽球）が、単一の細胞に由来して腫瘍性に増殖する単クローン性（モノクローナル）の病態である。 この違いを客観的に示せるのが、フローサイトメトリーなどで細胞表面抗原（CD抗原など）を調べる検査である。これに対し、リンパ節腫脹、白血球数、血小板数、LD値は両疾患で同じような異常を示しうるため、鑑別の決め手にならない。 実際の臨床では、末梢血・骨髄の塗抹標本で異型リンパ球か芽球かを形態的に見分けること、EBV抗体検査（VCA-IgM陽性、EBNA抗体陰性など）で初感染を確認することも鑑別に用いられる。

伝染性単核球症

・病因：主にEBVの初感染（唾液を介して感染するためkissing diseaseとも呼ばれる）。サイトメガロウイルスなどでも類似の病像を呈する。 ・症状：発熱、咽頭扁桃炎（白苔を伴う）、頸部リンパ節腫脹の三主徴に加え、肝脾腫、眼瞼浮腫、発疹など。 ・検査：リンパ球増加と異型リンパ球の出現（白血球の10％以上が目安）、AST・ALT・LDの上昇。EBV特異抗体では、VCA-IgM抗体陽性、EBNA抗体陰性であれば初感染と判断できる（EBNA抗体は感染後数週〜数か月以降に陽性化する）。 ・注意点：アンピシリンなどのアミノペニシリン投与で高率に皮疹が出るため避ける。脾腫がある間は脾破裂予防のため激しい運動を控える。 ・治療：対症療法が基本で、多くは数週間で自然軽快する。

急性リンパ性白血病（ALL）

・小児で最も多い悪性腫瘍（小児がん）であり、発症のピークは2〜5歳頃。 ・未熟なリンパ系細胞（リンパ芽球）が骨髄で単クローン性に増殖し、正常造血を抑制する。 ・症状：貧血（顔色不良、易疲労）、血小板減少による出血傾向、好中球減少による感染・発熱、骨痛、リンパ節腫脹、肝脾腫、中枢神経浸潤。 ・診断：骨髄検査で芽球の増加を確認し、細胞表面抗原（免疫表現型）、染色体・遺伝子検査（t(9;22)〈Philadelphia染色体〉、t(12;21)、高二倍体など）で病型と予後を分類する。 ・病型：B前駆細胞型が大部分を占め、ほかにT細胞型などがある。

反応性増殖と腫瘍性増殖の見分け方

反応性（感染などへの正常な免疫応答）では多種類のクローンが増えるため多クローン性、腫瘍性では1個の異常細胞から増えるため単クローン性となる。クローン性の評価には、細胞表面抗原の解析のほか、B細胞ではκ/λ軽鎖の偏り、T細胞ではT細胞受容体遺伝子の再構成解析、B細胞では免疫グロブリン遺伝子再構成解析などが用いられる。