「わかっているけど、できない」患者に何を言う？―関心期を動かすのは説得より傾聴

生活習慣の改善を支援する際の、行動変容の考え方を問う問題である。 行動変容を理解する枠組みとして、Prochaska（プロチャスカ）らが提唱した行動変容ステージモデル（変化ステージモデル、トランスセオレティカルモデル）が広く用いられている。このモデルでは、人が行動を変えていく過程を「無関心期（前熟考期）→関心期（熟考期）→準備期→実行期→維持期」の5段階に分け、患者が今どの段階にいるかによって有効な働きかけが異なると考える。 本問の「関心はあるが現実の行動が変容していない」患者は、変える必要性は感じているが実際には踏み出せていない状態であり、関心期（場合により準備期）に相当する。この段階の患者は「変えたほうがよい」という気持ちと「今の食生活を続けたい」「どうせ続かない」という気持ちの間で揺れている（両価性、アンビバレンス）ことが多い。ここで医療者が一方的に指示・説得・批判をすると、患者は責められていると感じて防衛的になり、かえって変化から遠ざかる。 そこで有効なのは、患者自身が食事療法をどう考えているか、何が障壁になっているか、どうすればできそうかを開かれた質問で引き出し、共感的に傾聴することである。患者が自分の言葉で変化の理由や方法を語ることで動機づけが高まり、患者と一緒に達成可能な具体的目標を設定しやすくなる。これは動機づけ面接（motivational interviewing）の基本的な考え方でもある。したがって「食事療法についての考えを聞く」が最も適切である。

行動変容ステージモデル（Prochaskaら）と各段階での働きかけ

・無関心期（前熟考期）：6か月以内に行動を変える意図がない。→ 健康リスクや改善の利点についての情報提供、患者の気持ちへの配慮、関心を引き出す働きかけ。 ・関心期（熟考期）：6か月以内に変える意図はあるが、まだ行動していない。→ 患者の考えや迷いを傾聴し、変化によるメリット・デメリットを患者自身に整理してもらう。自信を高める働きかけ。 ・準備期：1か月以内に行動を始める意図があり、小さな取り組みを始めている。→ 具体的で達成可能な目標と計画を一緒に立て、実行を宣言してもらう（自己決定の支援）。 ・実行期：行動を変えてから6か月未満。→ できていることを評価・賞賛し、家族などの社会的支援や環境調整、逆戻りしそうな場面への対処法を準備する。 ・維持期：変化した行動が6か月以上続いている。→ 継続を支援し、再発（逆戻り）予防を行う。 段階は一方向に進むとは限らず、逆戻りを繰り返しながら螺旋状に進むことが多い。

動機づけ面接の基本

患者の両価性（変わりたい気持ちと変わりたくない気持ち）を受け止め、開かれた質問、是認、聞き返し（反映的傾聴）、要約などの技法を用いて、患者自身から変化に向けた発言（チェンジトーク）を引き出す。医療者が説得したり正したりしようとする姿勢（正したい反射）は抵抗を生むため避ける。

背景

食習慣は、高エネルギーで脂肪に富む食物をおいしいと感じ、食べられるときに多く食べたいというヒトに共通する性質と結びついており、知識を与えるだけでは変わりにくい。そのため行動科学に基づくカウンセリングやコーチングの技法が重視される。