「また発作が来たら」が心を閉じこめる―パニック障害から始まるうつ病の連鎖

所見の整理

33歳の女性。 ・31歳時から：運転中に誘因なく突然、息苦しさ・動悸・冷汗・めまいが出現し、気が遠のき「死ぬのではないか」という強い恐怖を感じた。以後、同様の発作を繰り返し、内科・脳外科・婦人科・耳鼻科を受診している（身体的原因が見つからなかったことが示唆される）。 ・「また発作が起きるのでは」という心配（予期不安）が強まり、銀行・デパート・スーパーなど逃げ出しにくい場所を避けるようになった（広場恐怖）。この1年は家に閉じこもっている。 ・徐々に抑うつ気分、将来への悲観、興味の喪失、意欲低下（家事をやりたくない）、不眠（熟睡できない）、食欲低下、1年で8kgの体重減少（53kg→45kg、約15%減、現在BMI約17）が出現した。 ・意識清明、バイタルサインに異常はない。生来明るく社交的な性格で、発症前の社会適応は良好だった。

診断のプロセス

(1) 発作の性質：予期しない状況で突然始まり、強い恐怖と多彩な自律神経症状を伴う発作を繰り返し、各科で身体疾患が見いだされていないことから、パニック発作と考えられる。発作の再発への持続的な心配（予期不安）と回避行動（広場恐怖）を伴っており、パニック障害と診断できる。 (2) 抑うつ症状：抑うつ気分と興味・喜びの喪失という中核症状に加え、意欲低下、睡眠障害、食欲低下と体重減少、悲観的思考がそろっており、持続期間も長い。うつ病（DSM-5では少なくとも2週間、中核症状のいずれかを含む5項目以上）の基準を満たすと考えられる。 (3) 経過の解釈：パニック障害が先行し、予期不安と広場恐怖によって生活範囲が狭まり、社会的に孤立した結果、二次的にうつ病を発症したという流れで理解できる。

鑑別として押さえること

・発作性の症状からは、てんかん（特に焦点発作）、不整脈、甲状腺機能亢進症、低血糖、褐色細胞腫などの身体疾患を鑑別する必要がある。動悸・発汗・体重減少は甲状腺機能亢進症でもみられるため、甲状腺機能検査を含めて身体疾患の除外を行うことが重要である（甲状腺機能低下症も抑うつ状態の原因となる）。 ・体重減少からは摂食障害も挙がるが、やせ願望や肥満恐怖などの記載はない。 ・閉じこもりからは精神病性障害も考えうるが、妄想・幻覚の記載はない。

パニック障害（パニック症）

・予期しないパニック発作を繰り返し、発作後に1か月以上、予期不安や回避行動が続く疾患。 ・パニック発作は突然生じて数分以内にピークに達し、動悸、発汗、震え、息苦しさ、胸痛、めまい、しびれ、現実感消失、死の恐怖などを伴う。 ・青年期〜成人早期の発症が多く、女性に多い。 ・DSM-5では広場恐怖症は独立した診断であり、併存すれば両方を診断する（DSM-IVでは「広場恐怖を伴う／伴わないパニック障害」と分類されていた）。 ・治療はSSRIによる薬物療法と認知行動療法（心理教育、認知の修正、段階的曝露）が中心。

パニック障害とうつ病の合併

・パニック障害の患者ではうつ病の合併が多い。うつ病が先に存在し経過中にパニック発作が生じる場合もあるが、本症例のようにパニック障害が先行し、予期不安と広場恐怖の慢性化による活動範囲の縮小・孤立を背景にうつ病を発症する例がよくみられる。 ・うつ病を合併すると自殺の危険性が高まるため、希死念慮の評価と、休養・抗うつ薬によるうつ病治療を優先する。

うつ病の診断（DSM-5の概要）

抑うつ気分、興味・喜びの著しい減退、体重・食欲の変化、不眠または過眠、精神運動焦燥または制止、易疲労感・気力の減退、無価値感・罪責感、思考力・集中力の減退、希死念慮のうち5つ以上が2週間以上ほぼ毎日続き、そのうち少なくとも1つは抑うつ気分か興味・喜びの減退であること。

パニック発作と鑑別すべき身体疾患

甲状腺機能亢進症、不整脈（発作性上室頻拍など）、狭心症、気管支喘息、低血糖、褐色細胞腫、てんかん（焦点発作）、メニエール病などの前庭障害、薬物・カフェインの影響や離脱など。