膵炎の初期治療は「入れる」が基本―輸液を絞ってはいけない理由

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  H2受容体拮抗薬投与

   H2受容体拮抗薬は胃酸分泌を抑え、胃酸によるセクレチン分泌刺激を減らして膵外分泌を抑えるという理屈で、かつては急性膵炎に広く用いられた。しかし急性膵炎そのものの経過を改善する効果は示されておらず、現在のガイドラインでは膵炎の治療目的での投与は推奨されていない。一方、重症例ではストレス潰瘍や急性胃粘膜病変による消化管出血を合併しやすく、その予防・治療目的で酸分泌抑制薬を用いることはある。したがって、膵炎治療として最適とはいえないものの、明らかに有害な「誤った治療」とまではいえない。循環血漿量減少下での輸液制限の方が明確に誤りである。

2. ○b.  輸液量の制限

   重症急性膵炎では、血管透過性の亢進によって血漿成分がサードスペースへ大量に失われ、著しい循環血漿量減少が起こる。本例でも頻脈、血圧低め、クレアチニン2.8mg/dLの腎機能障害、意識の混濁があり、循環血漿量減少が強く疑われる。輸液を制限すれば、ショック、急性腎障害の進行、膵の微小循環障害による膵壊死の拡大を招くため、誤りである。発症早期から細胞外液（乳酸リンゲル液など）を十分に投与し、平均動脈圧65mmHg以上、尿量0.5mL/kg/時以上などを目標に循環を維持する。ただし、過剰な輸液は肺水腫や腹部コンパートメント症候群を起こしうるため、バイタルサインや尿量をみながら量を調整する。

3. ×c.  抗菌薬投与

   重症急性膵炎では、壊死した膵組織に腸内細菌が移行して感染性膵壊死や膿瘍を生じることがあり、これが死亡の大きな原因となる。本例のような重症例では、膵組織への移行性がよい広域スペクトラムの抗菌薬（カルバペネム系など）を投与することが選択肢となる。なお、軽症例では予防的抗菌薬は不要とされ、重症例に対する予防的投与の有効性も議論が続いている（わが国のガイドラインでは発症早期の重症・壊死性膵炎に限って投与を考慮しうるとしている）。感染が確認・強く疑われる場合には当然投与する。いずれにしても、本例で誤った治療とはいえない。

4. ×d.  酸素投与

   重症急性膵炎では、サイトカインによる肺毛細血管障害から急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を起こしたり、胸水や腹部膨満による横隔膜挙上で換気が障害されたりして、低酸素血症をきたしやすい。本例も呼吸数40/分と頻呼吸があり、酸素投与は適切である。酸素化の改善が不十分であれば、人工呼吸管理を考慮する。

5. ×e.  絶飲食

   食物や飲水は膵外分泌を刺激し、膵炎を悪化させるおそれがあるため、腹痛が強く腸管の動きも低下している初期には絶飲食として膵の安静を図る。本例では適切な対応である。ただし、長期間の絶食と中心静脈栄養は腸管粘膜の萎縮を招き、腸内細菌が血中や膵へ移行する（bacterial translocation）ことで感染性合併症を増やす。そのため重症例では、発症早期（おおむね48時間以内）から少量の経腸栄養を開始することが推奨されている。軽症例では、腹痛が軽快すれば早期に経口摂取を再開してよい。