背中に抜ける心窩部痛と腎機能障害―重症急性膵炎で「まず撮る」検査は何か
第103回医師国家試験 G問題 第62問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，62～64の問いに答えよ。 56歳の男性。心窩部痛を主訴に妻に伴われて来院した。 現病歴：昨晩，夕食後に心窩部痛と悪心とを自覚した。心窩部痛は次第に増強し，背部痛も伴うようになった。 既往歴：30歳代から肝機能障害を指摘されている。 生活歴：飲酒は日本酒3合/日を30年間。喫煙は20本/日を36年間。 家族歴：父親が胃癌，母親が高血圧。 現症：意識はやや混濁。身長168cm，体重58kg。体温37.8℃。呼吸数40/分，脈拍120/分，整。血圧100/56mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨隆して，上腹部に圧痛と抵抗とを認める。肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖1＋。血液所見：赤血球450万，Hb 12.6g/dL，Ht 39％，白血球18,800（桿状核好中球61％，分葉核好中球10％，好酸球2％，好塩基球2％，単球5％，リンパ球20％），血小板6.9万。血液生化学所見：HbA1c 7.6％，総蛋白6.0g/dL，アルブミン3.2g/dL，クレアチニン2.8mg/dL，尿酸7.8mg/dL，総コレステロール180mg/dL，トリグリセリド140mg/dL，総ビリルビン1.2mg/dL，直接ビリルビン0.3mg/dL，AST 130IU/L，ALT 150IU/L，ALP 380IU/L（基準115～359），γ-GTP 130IU/L（基準8～50），アミラーゼ2,400IU/L（基準37～160），Na 142mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 112mEq/L，P 3.0mg/dL。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.41，HCO3－ 26mEq/L。免疫学所見：CRP 3.2mg/dL，CEA 2.5ng/mL（基準5以下），CA19-9 18U/mL（基準37以下），CA125 120U/mL（基準35以下）。
まず行うのはどれか。
- a.上部消化管内視鏡検査
- b.腹部血管造影
- c.腹部単純CT
- d.磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉
- e.ポジトロンエミッション断層撮影〈PET〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
背部に広がる心窩部痛、大量飲酒歴、血清アミラーゼの著明な上昇がそろえば、まずアルコール性急性膵炎を考えます。急性膵炎では診断と同時に重症度判定が欠かせず、SIRS 3項目以上、血小板10万以下、クレアチニン2以上などの予後因子が3点以上なら重症と判定されます。画像では膵腫大や炎症の膵外進展を短時間で評価できるCTが中心で、本来の重症度判定には造影CTを用いますが、腎機能障害や循環不全があれば造影剤腎症を避けるため、まず単純CTで評価するのが妥当です。上部消化管内視鏡は出血を疑う場合、血管造影は仮性動脈瘤出血などへの治療目的、MRCPは状態安定後の成因検索、PETは悪性腫瘍の評価に用いる検査であり、初期評価には向きません。患者の状態に合わせて検査の安全性と目的を考える姿勢は、急性腹症の初期対応全般に通じる大切な考え方です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・症状：夕食後に始まった心窩部痛と悪心が徐々に強まり、背部へ広がる痛みを伴うようになった。膵臓は後腹膜臓器であるため、膵の炎症では心窩部から背部に抜ける痛みが典型的である。 ・背景：日本酒3合/日を30年間という大量・長期の飲酒歴があり、30歳代から肝機能障害を指摘されている。アルコールは男性の急性膵炎の原因として最も多い。 ・全身状態：意識はやや混濁、呼吸数40/分、脈拍120/分、血圧100/56mmHgと、頻呼吸・頻脈・血圧低めで循環・呼吸ともに余裕がない。腹部は膨隆し、上腹部に圧痛と筋性防御（抵抗）がある。 ・検査：白血球18,800で桿状核好中球が61％と著しい左方移動、血清アミラーゼ2,400IU/Lと基準上限の約15倍、血小板6.9万と低下、クレアチニン2.8mg/dLと腎機能障害、アルブミン3.2g/dLと低下している。AST・ALT・γ-GTP・ALPの上昇は飲酒に伴う肝障害を反映すると考えられる。HbA1c 7.6％と尿糖陽性は以前からの耐糖能異常を示す。CA125高値は特異性が低い腫瘍マーカーで、腹膜や胸膜の炎症、腹水、肝硬変、急性膵炎でも上昇するため、本例では炎症の波及を反映した非特異的上昇と考えてよい。
診断へのプロセス
急性膵炎の診断基準（厚生労働省）では、(1)上腹部の急性腹痛発作と圧痛、(2)血中または尿中の膵酵素上昇、(3)超音波・CT・MRIで急性膵炎に伴う異常所見、の3項目のうち2項目以上を満たし、他の膵疾患や急性腹症を除外したものを急性膵炎とする。本例は(1)と(2)をすでに満たしており、飲酒歴から「アルコール性急性膵炎」が最も考えやすい。 さらに予後因子をみると、SIRS（全身性炎症反応症候群）の診断項目のうち頻脈（>90/分）、頻呼吸（>20/分）、白血球増多（>12,000/μL）の3項目を満たし、血小板≦10万、クレアチニン≧2.0mg/dLにも該当する。意識障害や循環不全の徴候もあり、重症急性膵炎を強く疑う状況である。
設問の考え方
急性膵炎を疑ったら、診断を画像で確かめると同時に、膵腫大、膵周囲の液体貯留、炎症の膵外（前腎傍腔・結腸間膜根部・腎下極以遠など）への広がりを評価して重症度を判定する必要がある。これらを短時間で客観的に捉えられるのがCTである。重症度判定のCT Gradeには本来、膵の造影不良域（壊死）の評価のため造影CTが用いられるが、本例はクレアチニン2.8mg/dLと腎機能が低下し循環も不安定なため、造影剤腎症の危険を考えると、まず単純CTで膵の腫大や炎症の広がり、胆石・腹水などを評価するのが妥当である。選択肢の中で「まず」行う検査は腹部単純CTとなる。 なお実臨床では、ベッドサイドで施行できる腹部超音波検査も初期検査として有用である（胆石・胆管拡張・腹水の確認）が、本問の選択肢には含まれていない。
選択肢考察
- ×a. 上部消化管内視鏡検査
吐血・下血など上部消化管出血が疑われる場合や、胃・十二指腸潰瘍、胃癌の診断に用いる検査である。本例では吐血や黒色便はなく、アミラーゼの著明高値と背部痛から膵炎が第一に考えられるため、最初に行う検査ではない。重症膵炎の可能性がある状態で内視鏡の送気や鎮静を行うことは、全身状態を悪化させるおそれもある。
- ×b. 腹部血管造影
カテーテルを動脈に挿入して行う侵襲的な検査で、腫瘍の血管浸潤や血流の評価、消化管出血や仮性動脈瘤破裂に対する塞栓術などで行う。急性膵炎の診断や重症度判定のために最初に行うものではない。重症膵炎では、膵局所動注療法や、経過中に生じた仮性動脈瘤からの出血に対する動脈塞栓術の際に血管造影が行われることはあるが、あくまで診断確定後の治療目的である。また大量の造影剤を使うため、腎機能障害のある本例では不利である。
- ○c. 腹部単純CT
急性膵炎が強く疑われる場合、CTは膵腫大、膵実質の不均一、膵周囲の液体貯留や脂肪織の混濁、炎症の膵外進展を短時間で客観的に評価でき、診断基準の画像項目を満たすとともに重症度判定の根拠となる。胆石や腹水、他の急性腹症（消化管穿孔によるfree airなど）の除外にも役立つ。本例はクレアチニン2.8mg/dLと腎機能障害があり、造影剤の使用には慎重さが求められるため、まず単純CTを行うのが適切である。膵壊死の評価には造影CTが必要となるため、腎機能や循環の安定化を図ったうえで適応を判断する。
- ×d. 磁気共鳴胆管膵管撮影〈MRCP〉
MRIを用いて胆管・膵管を非侵襲的に描出する検査で、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）と異なり膵管内に造影剤を注入しないため、膵炎を増悪させる心配がない。総胆管結石や膵管の狭窄・拡張、膵管の形成異常など、膵炎の成因を調べるうえでは有用である。しかし撮像に時間がかかり、頻呼吸で意識もやや混濁した重症例では安静保持が難しく、病変の広がりを評価して重症度を判定する目的にはCTが優先される。成因検索として後に行う検査である。
- ×e. ポジトロンエミッション断層撮影〈PET〉
PETは主にFDG（ブドウ糖類似物質）の集積をみて、悪性腫瘍の病期診断や転移・再発の検索に用いる検査である。炎症部位にもFDGは集積するため、急性膵炎の診断や重症度判定には向かず、救急の場面で最初に行う検査ではない。本例ではCEAやCA19-9は基準内で、悪性腫瘍を積極的に疑う根拠も乏しい。
急性膵炎の診断基準（厚生労働省）
(1)上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある (2)血中または尿中に膵酵素の上昇がある (3)超音波、CT、MRIで膵に急性膵炎に伴う異常所見がある 上記3項目中2項目以上を満たし、他の膵疾患および急性腹症を除外したものを急性膵炎と診断する。慢性膵炎の急性増悪も急性膵炎に含める。膵酵素は膵特異性の高いもの（リパーゼ、膵アミラーゼなど）を測定することが望ましい。
重症度判定（厚生労働省 急性膵炎重症度判定基準）
予後因子（各1点）： 1. Base Excess≦−3mEq/Lまたはショック（収縮期血圧≦80mmHg） 2. PaO2≦60mmHg（room air）または呼吸不全（人工呼吸管理が必要） 3. BUN≧40mg/dL（またはCr≧2mg/dL）または乏尿（輸液後も1日尿量≦400mL） 4. LDH≧基準値上限の2倍 5. 血小板数≦10万/mm3 6. 総Ca≦7.5mg/dL 7. CRP≧15mg/dL 8. SIRS診断基準の陽性項目数≧3（体温>38℃または<36℃、脈拍>90/分、呼吸数>20/分またはPaCO2<32Torr、白血球>12,000または<4,000/mm3または10％超の幼若球） 9. 年齢≧70歳 予後因子が3点以上、または造影CT Grade 2以上であれば重症とする。 本例は来院時点ですでに腎（Cr 2.8）、血小板（6.9万）、SIRS（3項目陽性）の3点を満たし、重症と判定される。
造影CT Grade
炎症の膵外進展度（前腎傍腔、結腸間膜根部、腎下極以遠）と膵の造影不良域（膵を頭部・体部・尾部に分けたうち、いくつの区域に及ぶか）をそれぞれ点数化し、合計点でGrade 1〜3に分類する。
急性膵炎の主な成因
男性ではアルコール性、女性では胆石性が多い。そのほか特発性、ERCP後、高トリグリセリド血症、高カルシウム血症（副甲状腺機能亢進症）、薬剤性、膵管癒合不全、自己免疫性などがある。胆石性の場合は胆管炎や胆道閉塞への対応（内視鏡的治療）が必要になるため、成因の検索は重要である。
POINT
・背部痛を伴う心窩部痛＋大量飲酒歴＋血清アミラーゼ著明高値 → 急性膵炎。 ・急性膵炎を疑ったら、画像（CT、超音波）で診断を確認し、炎症の膵外進展を評価して重症度を判定する。 ・重症度判定の予後因子：BE≦−3またはショック、PaO2≦60、BUN≧40またはCr≧2、LDH≧上限の2倍、血小板≦10万、Ca≦7.5、CRP≧15、SIRS 3項目以上、年齢≧70歳。3点以上で重症。 ・腎機能障害がある場合は造影剤の使用に注意し、まず単純CTで評価する。 ・MRCPは成因（胆石、膵管異常）の検索に有用だが、初期評価はCTが優先。