「目は開いているのに名前が言えない」―JCSは桁から決める
第103回医師国家試験 G問題 第60問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，59～61の問いに答えよ。 62歳の女性。言動の変化を心配した家族に伴われて来院した。 現病歴：1週前に突然頭痛が出現し持続したため，自宅で休んでいた。今朝からぼんやりして話のつじつまが合わないことに家族が気付いた。 既往歴：30歳代から高血圧症で，降圧薬を服用中である。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：開眼しているが，名前と生年月日とが言えない。身長153cm，体重50kg。体温37.4℃。脈拍72/分，整。血圧148/88mmHg。運動麻痺と感覚障害とを認めない。右眼瞼の挙上は不能である。右瞳孔は散大し，対光反射は消失し，正面視で右眼球は外転位である。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球290万，Hb 9.2g/dL，Ht 26％，白血球7,400，血小板17万。血液生化学所見：血糖101mg/dL，総蛋白6.1g/dL，アルブミン3.3g/dL，尿素窒素11mg/dL，クレアチニン0.5mg/dL，AST 13IU/L，ALT 10IU/L，LD〈LDH〉184IU/L（基準176～353），Na 143mEq/L，K 3.3mEq/L，Cl 102mEq/L。CRP 3.0mg/dL。
この患者の意識レベルはJCSでどれか。
- a.Ⅰ-3
- b.Ⅱ-10
- c.Ⅱ-30
- d.Ⅲ-100
- e.Ⅲ-300
対話形式の解説
ドクター
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JCS（Japan Coma Scale）は3-3-9度方式の意識評価法で、まず刺激なしで開眼していればⅠ桁、刺激で開眼すればⅡ桁、刺激しても開眼しなければⅢ桁と桁を決め、その中で段階を細分します。Ⅰ桁は、今ひとつはっきりしないⅠ-1、見当識障害のあるⅠ-2、自分の名前・生年月日が言えないⅠ-3に分かれ、複数に当てはまる場合は最も重い段階をとります。本例は自発的に開眼しているものの名前と生年月日が言えないため、JCS Ⅰ-3と判定されます。受け答えの悪さに引きずられてⅡ桁を選ばないよう、「桁は覚醒の有無で決まる」ことを押さえることが重要です。意識レベルはくも膜下出血の重症度分類の中心項目でもあり、GCSと併せて経時的に評価することで、再出血などの急変を早く察知する臨床力につながります。
解答・解説
正解はaです
症例の要点
62歳女性。高血圧症の既往があり、1週前に突然の頭痛が起こった。今朝から意識が曇っている。右眼には眼瞼下垂、散瞳・対光反射消失、外転位があり、右動眼神経麻痺と考えられる。これらから、右IC-PC（内頸動脈-後交通動脈分岐部）動脈瘤の破裂によるくも膜下出血が疑われる症例である。
意識レベル評価の手順
JCS（Japan Coma Scale、3-3-9度方式）では、まず「刺激なしで覚醒（開眼）しているか」で桁を決め、次にその桁の中で細かく段階を決める。 ①刺激しなくても開眼している → Ⅰ桁（1桁） ②刺激すると開眼する → Ⅱ桁（2桁） ③刺激しても開眼しない → Ⅲ桁（3桁） 本例は「開眼している」ので、まずⅠ桁である。Ⅰ桁の中では見当識や自分の名前・生年月日を言えるかで分ける。「名前と生年月日とが言えない」はⅠ-3の定義そのものであり、JCS Ⅰ-3と判定する。 問題文にある「ぼんやりして」「話のつじつまが合わない」といった表現から、Ⅰ-1やⅠ-2と迷うかもしれない。しかし、JCSでは該当するもののうち最も重い段階をとる。自分の名前・生年月日が言えない以上、Ⅰ-3となる。
選択肢考察
- ○a. Ⅰ-3
刺激を加えなくても開眼しているのでⅠ桁である。Ⅰ桁は3段階に分かれる。Ⅰ-1は「だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない」、Ⅰ-2は「見当識障害がある（時・場所・人がわからない）」、Ⅰ-3は「自分の名前・生年月日が言えない」である。本例は名前も生年月日も言えないので、Ⅰ-3に当たる。
- ×b. Ⅱ-10
Ⅱ桁は、ふだんは閉眼していて、刺激を加えると開眼する状態である。Ⅱ-10は「普通の呼びかけで容易に開眼する」段階である。本例は刺激なしで開眼しているため、Ⅱ桁には当たらない。
- ×c. Ⅱ-30
Ⅱ-30は「痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼する」段階で、Ⅱ桁の中で最も重い。本例は自発的に開眼しているので当たらない。
- ×d. Ⅲ-100
Ⅲ桁は、刺激を加えても開眼しない状態である。Ⅲ-100は「痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする」段階である。開眼している本例には当たらない。
- ×e. Ⅲ-300
Ⅲ-300は「痛み刺激にまったく反応しない」状態で、JCSの中で最も重い段階である。本例とは明らかに異なる。
JCS（Japan Coma Scale）
Ⅰ．刺激しないでも覚醒している状態 1：だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない 2：見当識障害がある 3：自分の名前、生年月日が言えない Ⅱ．刺激すると覚醒する状態（刺激をやめると眠り込む） 10：普通の呼びかけで容易に開眼する 20：大きな声または体を揺さぶることにより開眼する 30：痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと、かろうじて開眼する Ⅲ．刺激をしても覚醒しない状態 100：痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする 200：痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる 300：痛み刺激に反応しない 付記として、R（restlessness：不穏）、I（incontinence：失禁）、A（akinetic mutism・apallic state：無動性無言・失外套状態）を添えることがある（例：Ⅱ-20-I）。意識清明は0と表す。
GCS（Glasgow Coma Scale）との比較
GCSは開眼（E：1～4）、言語反応（V：1～5）、運動反応（M：1～6）の合計（3～15点）で評価する国際的な指標である。JCSは短時間で評価でき、主に日本国内で使われる。一方GCSは、失語や気管挿管があると言語反応を評価しにくいという弱点がある。
くも膜下出血の重症度と意識レベル
くも膜下出血の重症度分類には、Hunt and Kosnik分類（意識レベルと神経症状で5段階）やWFNS分類（GCSと片麻痺・失語の有無で5段階）がある。いずれも意識レベルが中心的な評価項目であり、治療方針や予後の判断に使われる。
POINT
・JCSの桁は「刺激なしで開眼→Ⅰ桁、刺激で開眼→Ⅱ桁、刺激でも開眼しない→Ⅲ桁」で決める。 ・Ⅰ-1：今ひとつはっきりしない、Ⅰ-2：見当識障害、Ⅰ-3：名前・生年月日が言えない。 ・Ⅱ-10：普通の呼びかけ、Ⅱ-20：大声・揺さぶり、Ⅱ-30：痛み刺激＋呼びかけで開眼。 ・Ⅲ-100：払いのける、Ⅲ-200：手足を少し動かす・顔をしかめる、Ⅲ-300：反応なし。