家には帰れる、でもすぐには働けない―統合失調症の退院後支援を「住まい・日中活動・就労」で選ぶ

患者の状況の整理

・30歳男性。18歳で統合失調症を発症し、今回が3回目の入院である。 ・入院6か月で精神症状は安定し、日常生活（食事、身の回りのこと、金銭管理など）も自立している。 ・主治医は「自宅」への退院を予定している。 ・対人関係をうまく築けず、すぐに一般企業などで働くことは難しいと判断されている。

設問の考え方

退院後の社会資源を選ぶときは、「住まい」「日中の活動」「就労」「医療」のそれぞれで、本人に何が足りていて何が足りないかを見極める。 ・住まい: 自宅へ退院し、日常生活も自立しているので、生活の場を提供したり生活訓練を行ったりする入所・居住型の施設は必要ない。 ・日中の活動と対人関係: 対人関係の苦手さが課題であり、集団の中でコミュニケーションや社会生活技能を練習できる通所型のリハビリテーションが適している。これがデイケアである。デイケアは通院を続けて服薬を守り、再発の兆候を早く見つけることにも役立つ。 ・就労: いきなり一般就労は難しいが、就労への意欲と能力はある（数年間就労していた実績がある）。そこで、配慮のある環境で働きながら技能や作業習慣を身につけ、一定の収入も得られる福祉的就労の場が適している。福祉工場がこれに当たる。 つまり、通所で対人関係・社会生活技能を訓練する場（デイケア）と、保護的な環境で働く場（福祉工場）を組み合わせ、段階的に一般就労を目指すのが本例に合った支援である。

精神障害者の社会復帰に用いられる主な社会資源

1. 医療系の通所・訪問サービス ・精神科デイケア: 日中6時間程度。集団活動、SST、作業療法、心理教育など。 ・ナイトケア（夕方以降4時間程度）、デイ・ナイトケア（10時間程度）、ショートケア（3時間程度）もある。 ・精神科訪問看護: 看護師や作業療法士などが自宅を訪問し、服薬支援、生活上の相談、症状の観察などを行う。 2. 住まいの場 ・グループホーム（共同生活援助） ・かつての援護寮（生活訓練施設）、福祉ホームなど 3. 就労支援 ・一般就労: 障害者雇用率制度などによる企業での雇用 ・就労移行支援: 一般就労を目指し、一定期間（原則2年）訓練を受ける。 ・就労継続支援A型: 事業所と雇用契約を結んで働く（旧福祉工場の多くが移行）。 ・就労継続支援B型: 雇用契約を結ばず、自分のペースで作業を行い工賃を受け取る（旧授産施設の多くが移行）。 ・就労定着支援: 一般就労後の職場定着を支える。

制度の変遷

本問の選択肢にある援護寮や福祉工場は、精神保健福祉法に基づいて設けられていた精神障害者社会復帰施設の名称である。2006年施行の障害者自立支援法（2013年から障害者総合支援法）により、身体・知的・精神の障害種別にかかわらない共通のサービス体系に再編され、生活訓練の場は自立訓練（生活訓練）へ、福祉的就労の場は就労継続支援などへ移行した。

統合失調症の再発予防

再発の大きな要因は服薬の中断と、家族の高い感情表出（EE: expressed emotion、患者への批判・敵意・過度の巻き込まれ）である。退院後は、通院・服薬の継続、デイケアなどの利用による生活リズムの安定、家族への心理教育が再発予防に重要である。