ボール1球が心臓を止める―心臓震盪と「受攻期」の危険なタイミング

所見の整理

・若年者（高校生）で、基礎心疾患の存在は示されていない。 ・野球の練習中に、ボールが前胸部に当たった直後に意識を失っている。 ・前胸部への比較的軽い鈍的外力が引き金となっている。

診断へのプロセス

健康な若年者が、前胸部に野球のボールなどの鈍的な衝撃を受けた直後に突然倒れる場合、まず考えるべきは心臓震盪（commotio cordis）である。心臓震盪は、胸骨・肋骨や心臓自体に構造的な損傷がないにもかかわらず、胸部への衝撃が心電図上の特定のタイミングに重なることで致死的不整脈が誘発され、心停止に陥る病態である。 誘発される不整脈の主体は心室細動（VF：ventricular fibrillation）である。心室の電気的な興奮の回復過程にあたるT波の頂点直前の時相（受攻期）に衝撃が加わると、機械的刺激によって心筋のイオンチャネル（伸展活性化チャネルなど）が開き、異常な興奮が生じてVFへ移行すると考えられている。VFでは心室が無秩序に細かく震えるだけで有効な拍出ができないため、脳血流が途絶して数秒で意識を失う。

設問の考え方

「胸部への衝撃」と「突然の意識消失」を結ぶ機序として最も頻度が高く、かつ直ちに除細動で救命しうる不整脈を選べばよい。徐脈性不整脈や伝導障害は、若年健常者への胸部打撲後の意識消失を説明する主因としては考えにくい。

心臓震盪（commotio cordis）の概要

・定義：心疾患のない人の前胸部に比較的軽い鈍的外力が加わり、胸壁や心臓に器質的損傷がないにもかかわらず心停止に陥る病態。 ・好発：18歳以下の若年者がほとんどで、小中学生にも多い。若年者は胸郭が柔らかく、衝撃が心臓に伝わりやすいことが一因とされる。 ・原因となる外力：野球・ソフトボールのボール、ホッケーのパック、空手などの格闘技の打撃、他者との接触など。 ・機序：衝撃が心周期のT波頂点の直前（受攻期）に一致すると、心筋が機械的に伸展されてイオンチャネルが活性化し、心室細動が誘発される。胸の中央、心臓の直上に当たることが条件の一つとされる。

対応

・倒れた人を認めたら、反応と呼吸を確認し、反応がなく普段どおりの呼吸がなければ（死戦期呼吸を含む）、直ちに119番通報とAEDの手配を行い、胸骨圧迫を開始する。 ・AEDが到着したら速やかに解析・電気ショックを行う。心室細動は除細動までの時間が1分遅れるごとに救命率が大きく低下するため、現場のバイスタンダー（居合わせた人）による迅速な対応が転帰を左右する。 ・スポーツの現場や学校にAEDを配置すること、指導者や生徒が心肺蘇生法を習得しておくことが重要である。

予防

胸部プロテクターの着用や、柔らかいボールの使用などが検討されているが、防具で完全に予防できるわけではないため、AEDによる早期除細動の体制整備が最も重要である。

鑑別として押さえたい病態

・心挫傷：強い外力による心筋の器質的損傷で、心筋逸脱酵素の上昇や心電図変化を伴う。心臓震盪は器質的損傷がない点で異なる。 ・若年者の運動中突然死の原因としては、肥大型心筋症、冠動脈起始異常、QT延長症候群などの基礎疾患によるものもある。