白く染まるのは血管だけじゃない―頸部造影CTで総頸動脈を見抜く3つの手がかり

頸部造影CT（コンピュータ断層撮影）の横断像で、正常構造を同定させる解剖の問題である。

画像の読み方の基本

CT横断像は、患者を足側から見上げた向きで表示するのが約束である。したがって画像の上が腹側（前）、下が背側（後ろ）、画像の左側が患者の右側になる。本画像では、中央に黒く抜けた円形の気管（空気なので低吸収＝黒）があり、その背側に頸椎（骨なので高吸収＝白）がある。これを基準に周囲の構造を配置していく。

前頸部の構造の並び

・正中：前から気管、その真後ろに食道、さらに後ろに椎体と椎前筋群。 ・気管の前面〜両側：気管を馬蹄形に抱き込むように甲状腺（左右葉と、気管前面でつなぐ峡部）。 ・甲状腺の外側後方：頸動脈鞘（けいどうみゃくしょう）という結合組織の鞘に包まれた、総頸動脈・内頸静脈・迷走神経の束。総頸動脈が内側、内頸静脈が外側に位置し、迷走神経は両者の間の後方にある。 ・さらに外側後方：斜角筋群、その後ろに肩甲挙筋・後頸部の筋群。

動脈と静脈の見分け方

造影CTでは動脈・静脈ともに造影剤で白く染まるため、濃さだけでは区別しにくいことがある。そこで次の点を手がかりにする。 ・位置：頸動脈鞘の中では、総頸動脈が内側（気管・甲状腺寄り）、内頸静脈が外側。 ・形と太さ：動脈は壁が厚く内圧が高いため正円形で比較的細い。内頸静脈は壁が薄く、径が太く、楕円形や扁平になりやすく、左右差も大きい。特にCTは仰臥位で撮影するため、立位に比べて頸静脈は充満して太く見える。 本画像で③は、甲状腺の外側後方にある小さな正円形の高吸収域で、そのすぐ外側に、より大きな④が並んでいる。この位置関係と大きさの差から、③が総頸動脈、④が内頸静脈と判断できる。

頸動脈鞘の内容

総頸動脈（内側）、内頸静脈（外側）、迷走神経（両者の間の後方）の3つを包む。頸動脈鞘の後方には頸部交感神経幹が走る。

総頸動脈の走行

右総頸動脈は腕頭動脈から、左総頸動脈は大動脈弓から直接分岐する。気管・食道・甲状腺の外側を上行し、通常は甲状軟骨上縁（第4頸椎）の高さで内頸動脈と外頸動脈に分岐する。分岐部には頸動脈洞（圧受容器）と頸動脈小体（化学受容器）がある。

甲状腺のCT所見

甲状腺はヨードを多く含むため、単純CTでも周囲の筋より高吸収を示し、造影CTでは血流の豊富さを反映して強く濃染する。気管前面の峡部で左右葉がつながり、気管を馬蹄形に囲む形が特徴である。

頸部CTで確認すべき主な構造

気管・喉頭、食道、甲状腺、総頸動脈・内頸静脈、胸鎖乳突筋、斜角筋群、椎前筋、頸椎。リンパ節腫大や膿瘍などの異常は、これらの正常な位置関係からの逸脱として見つけることになる。