癌は動脈、肝臓は門脈―「二重血流支配」で読み解く肝動脈化学塞栓療法

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  抗菌薬を注入する。

   誤り。TACEで注入するのは抗菌薬ではなく抗癌薬である。エピルビシンなどのアントラサイクリン系薬やシスプラチン、ミリプラチンなどの白金製剤を、油性造影剤リピオドールと混ぜて（エマルジョンにして）注入し、その後ゼラチンスポンジなどで動脈を塞栓する。リピオドールは腫瘍内に貯留しやすく、抗癌薬を腫瘍内にとどめる担体の役割と、治療後のCTで集積を確認できるマーカーの役割を兼ねる。近年は抗癌薬を吸着させた球状塞栓物質（薬剤溶出性ビーズ）を用いる方法もある。

2. ○b.  肝予備能に影響する。

   正しい。TACEでは腫瘍だけでなく、塞栓した動脈が養う範囲の非腫瘍部（正常肝）の動脈血流も遮断され、さらに抗癌薬の直接作用も加わるため、肝細胞が障害されて肝予備能が低下しうる。治療直後にはASTやALTの上昇、ビリルビン上昇がみられることが多く、発熱・腹痛・悪心などの塞栓後症候群も起こる。肝硬変を背景にもつ患者が多いため、治療前にChild-Pugh分類や肝障害度で肝予備能を評価し、Child-Pugh AまたはBの患者を適応とするのが原則である。治療を繰り返すと肝機能が徐々に低下することもある。カテーテル技術の進歩で腫瘍の栄養動脈だけを選択的に塞栓する（超選択的TACE）ことが可能になり、正常肝への影響は軽減されているが、ゼロにはならない。

3. ×c.  門脈本幹閉塞例に施行する。

   誤り。正常肝は主に門脈血流で養われているため、TACEは門脈血流が保たれていることを前提として成り立つ治療である。門脈本幹が腫瘍栓や血栓で閉塞している状態で肝動脈を塞栓すると、正常肝への血流がほぼ途絶え、広範な肝梗塞や肝不全を起こす危険が高い。このため門脈本幹の閉塞はTACEの禁忌（少なくとも原則として施行しない）とされる。このような症例では、全身薬物療法（分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬）や肝動注化学療法（塞栓を伴わない動注）などが選択肢となる。

4. ×d.  ラジオ波焼灼術と併用しない。

   誤り。ラジオ波焼灼術（RFA）は、腫瘍に電極針を刺して高周波電流の熱で凝固壊死させる局所治療であり、単独では概ね径3cm以下・3個以下の腫瘍がよい適応である。より大きな腫瘍では、焼灼範囲に周囲の血流によって熱が奪われる（ヒートシンク効果）ため焼き残しが生じやすい。そこで先にTACEで腫瘍の血流を減らしてからRFAを行うと、焼灼範囲が広がり局所制御が向上する。このようにTACEとRFAの併用は実際に行われている。

5. ×e.  腫瘍が3個以上では適応とならない。

   誤り。TACEはむしろ多発例に対する主要な治療である。日本の肝癌診療ガイドラインの治療アルゴリズムでは、肝予備能が保たれている（Child-Pugh AまたはB）症例において、腫瘍数が1〜3個で径3cmを超える場合には切除とともに、4個以上の場合には第一選択として、TACEが推奨されている。切除やRFAといった局所の根治的治療が難しい多発病変に対し、肝動脈を介して肝臓内の複数の腫瘍を一度に治療できる点がTACEの利点である。ただし、TACEを繰り返しても効果が得られない状態（TACE不応）となれば、全身薬物療法への切り替えを検討する。