目覚めの一服が語るもの―ニコチン依存の強さで決まる禁煙補助薬の適応

問題の整理

50歳の男性で、30年の喫煙歴があり、禁煙のための薬物療法を希望している。禁煙補助薬による薬物療法は、たばこに含まれるニコチンへの身体的依存（ニコチン依存症）が強い喫煙者ほど効果が期待でき、良い適応となる。したがって本問は、選択肢の発言のうち、ニコチン依存の程度が最も高いことを示すものはどれかを問うている。

ニコチン依存の評価

ニコチン依存の強さ（身体的依存度）を評価する代表的な尺度に、ファガストローム・ニコチン依存度テスト（FTND：Fagerström Test for Nicotine Dependence）がある。6項目・合計10点で、点数が高いほど依存度が高い。このうち最も重みが大きく、単独でも依存度をよく反映するのが「朝、目覚めてから最初の1本を吸うまでの時間」である。 ニコチンの血中半減期は約2時間と短く、睡眠中は喫煙できないため、起床時には血中ニコチン濃度が大きく低下している。依存の強い喫煙者はこの時点で離脱症状（イライラ、集中困難、強い喫煙欲求など）を感じるため、目覚めるとすぐに喫煙する。これはアルコール依存症のスクリーニング（CAGE質問票）でいう「迎え酒（eye-opener）」に相当する行動である。 以上から、「朝、目覚めるとすぐにタバコを吸います」が最も依存度の高さを示しており、薬物療法の良い適応と判断できる。

FTND（ファガストローム・ニコチン依存度テスト）の項目

1. 起床後、最初の1本を吸うまでの時間（5分以内3点、6〜30分2点、31〜60分1点、61分以降0点） 2. 禁煙の場所で喫煙を我慢するのが難しいか（はい1点） 3. 1日のうち、最もやめにくいのはどの1本か（朝の最初の1本1点） 4. 1日の喫煙本数（10本以下0点、11〜20本1点、21〜30本2点、31本以上3点） 5. 起床後数時間のほうが、その後の時間帯より多く吸うか（はい1点） 6. 病気でほとんど寝ているときでも吸うか（はい1点） 合計0〜10点で、点数が高いほど依存度が高い。このうち項目1と項目4の2つを取り出した簡易版（HSI：Heaviness of Smoking Index）もよく使われる。

わが国の禁煙治療の保険適用

2006年度からニコチン依存症管理料として禁煙治療が保険適用となった。主な要件は、TDS（Tobacco Dependence Screener：ICD-10やDSMの基準をもとに作られた10項目のニコチン依存症スクリーニングテスト）で5点以上であること、35歳以上ではブリンクマン指数が200以上であること（2016年度改定で35歳未満はこの要件が撤廃された）、直ちに禁煙を希望していること、禁煙治療を受けることに文書で同意していることである。

禁煙補助薬

・ニコチン置換療法：ニコチンパッチ（医療用・一般用）、ニコチンガム（一般用）。ニコチンを皮膚や口腔粘膜から補充して離脱症状を緩和し、徐々に減量する。 ・バレニクリン：脳のα4β2ニコチン受容体の部分作動薬。ニコチンの代わりに受容体を適度に刺激して離脱症状と喫煙欲求を和らげ、同時にニコチンの結合を妨げて喫煙による満足感を減らす。悪心が代表的な副作用である。

ニコチン依存の二つの側面

身体的依存（離脱症状が出る状態）には薬物療法が有効であり、心理的依存（習慣・条件づけ）には行動療法やカウンセリングが中心となる。実際の禁煙治療では両者を組み合わせる。