「1割負担」はどこから来た？―先天性心疾患の手術を支える医療保険と育成医療

状況の整理

3歳児健康診査で心雑音を指摘された女児が、心房中隔欠損症（ASD：左右の心房を隔てる壁に穴が開いている先天性心疾患）と診断され、外科手術を受けることになった。母親が医療費を市に相談したところ、「原則として医療費の1割負担」と説明された。この「1割」がどの制度に基づくのかを問う問題である。

医療費負担の仕組み

わが国では、医療費はまず公的医療保険（健康保険法に基づく被用者保険や、国民健康保険法に基づく国民健康保険など）でカバーされる。医療保険の自己負担は、義務教育就学前の小児では2割であり、本来この女児の自己負担は2割である。 そこに、18歳未満の身体に障害のある児童で、手術などの治療によって障害の除去・軽減が確実に期待できる場合に医療費を公費で助成する「育成医療」が適用される。ASDは心臓機能障害として育成医療の対象となりうる。育成医療は、障害者自立支援法（2005年制定。2013年に改正・改称され、現在は障害者総合支援法）によって、成人の更生医療、精神通院医療とともに「自立支援医療」に一本化され、自己負担は原則1割（所得に応じた月額上限あり）とされた。

設問の考え方

自立支援医療は医療保険を優先して適用し、保険の自己負担分の一部を公費で肩代わりする仕組み（保険優先の公費負担医療）である。したがって、医療費の給付の土台となるのは医療保険の法律（健康保険法）、自己負担を1割に抑える根拠は障害者自立支援法（現・障害者総合支援法）となり、この2つが職員の発言の根拠である。

自立支援医療（障害者総合支援法）

・育成医療：18歳未満の身体障害児（またはそのまま放置すると将来障害を残すと認められる疾患のある児）で、手術などにより確実な治療効果が期待できるもの。例：先天性心疾患の手術、口唇口蓋裂の形成術、斜視の手術など。実施主体は市町村。 ・更生医療：18歳以上の身体障害者手帳所持者が対象。例：人工透析、心臓手術、人工関節置換術など。実施主体は市町村。 ・精神通院医療：統合失調症、うつ病などで継続的な通院治療が必要な人が対象。実施主体は都道府県・指定都市。 ・自己負担は原則1割で、世帯の所得に応じて月額の上限が設けられている。医療保険が優先して適用され、残る自己負担の一部を公費で補う。

障害者自立支援法から障害者総合支援法へ

障害者自立支援法は2005年に成立、2006年に施行され、身体・知的・精神の3障害のサービスを一元化した。2013年に「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）」に改正・改称され、難病患者も障害福祉サービスの対象に加えられた。

医療保険の自己負担割合（原則）

・義務教育就学前：2割 ・義務教育就学後〜69歳：3割 ・70〜74歳：2割（現役並み所得者は3割） ・75歳以上（後期高齢者医療制度）：1割（一定以上の所得者は2割、現役並み所得者は3割） なお、多くの自治体は独自の子ども医療費助成制度で小児の自己負担をさらに軽減している。

小児の主な公費負担医療

・未熟児養育医療（母子保健法） ・育成医療（障害者総合支援法） ・小児慢性特定疾病医療費助成（児童福祉法）

心房中隔欠損症の要点

左房から右房への短絡により右心系に容量負荷がかかる。聴診では肺動脈弁領域の駆出性収縮期雑音と、Ⅱ音の固定性分裂が特徴。小児期は無症状のことが多く、健診の心雑音で見つかることが多い。短絡量が多い場合は、カテーテルによる閉鎖術（二次孔欠損が対象）または外科手術で閉鎖する。