夏の咳とツ反陰性―IgGとツベルクリン反応の裏にいる2種類のリンパ球

所見の整理

・48歳の女性、主婦、非喫煙者 ・8月中旬（夏季）に受診、3週前からの乾性咳嗽と労作時の息切れ ・抗菌薬が無効で、症状は進行している ・白血球5,200で増多はなく、分画も好酸球3％と増加なし。リンパ球38％はやや多め ・IgG 2,300 mg/dLと基準上限（1,960 mg/dL）を超える軽度高値 ・ツベルクリン反応陰性

診断へのプロセス

夏季に発症し、自宅で長時間過ごす主婦に生じた乾性咳嗽と労作時呼吸困難で、細菌感染を想定した抗菌薬が効かず、白血球増多もない。これは細菌性肺炎よりも、環境中の抗原の反復吸入によって起こる過敏性肺炎、とくにわが国で最も多い夏型過敏性肺炎（高温多湿の家屋に繁殖する真菌トリコスポロンが原因）を強く示唆する経過である。好酸球増多がないことは好酸球性肺炎を考えにくくする。 過敏性肺炎は、吸入抗原に対するIII型アレルギー（抗原とIgG抗体による免疫複合体が関与）とIV型アレルギー（感作T細胞による遅延型過敏反応）が組み合わさって肺胞・細気管支に炎症を起こす疾患である。本例のIgG高値は抗原に対する液性免疫の亢進を反映し、ツベルクリン反応陰性は過敏性肺炎でしばしばみられる末梢での細胞性免疫反応の低下（ツベルクリン反応の陰性化）を反映していると解釈できる。

設問の考え方

問われているのは「この検査所見（IgG高値とツベルクリン反応陰性）に直接関与する細胞」である。 ・IgG（免疫グロブリンG）を産生するのはBリンパ球（が分化した形質細胞）である。 ・ツベルクリン反応は結核菌由来の精製ツベルクリン（PPD）に対する遅延型過敏反応（IV型アレルギー）で、その成立を担うのは抗原特異的な記憶Tリンパ球（主にCD4陽性Th1細胞）である。 したがって、液性免疫の担い手であるBリンパ球と、細胞性免疫の担い手であるTリンパ球の2つが答えとなる。

過敏性肺炎の概要

有機粉塵や真菌・細菌、化学物質などの抗原を繰り返し吸入することで、細気管支から肺胞にかけて免疫反応による炎症が起こる疾患である。III型とIV型アレルギーが関与するとされ、I型アレルギーが主体の気管支喘息とは異なる。

主な病型と原因抗原

・夏型過敏性肺炎：わが国で最も多い。高温多湿な家屋の台所・浴室などに繁殖する真菌トリコスポロン（Trichosporon asahii など）が原因。夏季（6～9月ごろ）に発症し、自宅を離れる（入院など）と改善、帰宅で再燃する。主婦に多い。 ・農夫肺：カビた干し草中の好熱性放線菌 ・鳥関連過敏性肺炎（鳥飼病）：鳥の排泄物や羽毛の蛋白 ・加湿器肺：加湿器内で増殖した微生物 ・イソシアネートによるもの（塗装工など）

臨床像と検査所見

・急性型：抗原曝露後数時間で発熱、乾性咳嗽、呼吸困難。聴診で捻髪音（fine crackles） ・胸部CT：両側びまん性の小葉中心性粒状影、すりガラス影 ・血液：抗原特異的IgG（沈降抗体）陽性、血清IgGの上昇、KL-6の上昇 ・気管支肺胞洗浄液（BALF）：リンパ球の著明な増加。CD4/CD8比は低下することが多い（夏型で典型的。農夫肺や慢性例では上昇することもある） ・ツベルクリン反応：陰性化することがある ・肺生検：胞隔炎、境界不明瞭な小型類上皮細胞肉芽腫、器質化病変 ・非喫煙者に多いことが知られている

治療

最も重要なのは抗原回避（入院や転居、家屋の清掃・改修、鳥の飼育中止など）である。重症例では副腎皮質ステロイドを用いる。

アレルギーの型と主な担い手

・I型（即時型）：IgE、マスト細胞・好塩基球（例：気管支喘息、花粉症、アナフィラキシー） ・II型（細胞傷害型）：IgG・IgMが細胞表面抗原に結合（例：自己免疫性溶血性貧血） ・III型（免疫複合体型）：抗原とIgGなどの免疫複合体の沈着（例：血清病、ループス腎炎、過敏性肺炎の一部） ・IV型（遅延型）：感作Tリンパ球（例：ツベルクリン反応、接触皮膚炎、過敏性肺炎の一部）