広さは深さを決めない―熱傷の「深度」を左右する熱源と皮膚の事情

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熱傷の「深さ（深度）」と「広さ（面積）」は、どちらも重症度判定に欠かせない指標だが、互いに独立した別の要素である。本問では、熱傷の深さを決める因子を理解しているかが問われている。

熱傷の深さを決めるもの

熱傷の深さは、大きく次の2つの要素のかけ合わせで決まる。 1. 熱源側の要素（皮膚に加わった熱エネルギーの大きさ） 熱エネルギーの量は、熱源の温度と接触時間によっておおむね決まる。温度が高いほど、また接触が長いほど、熱は皮膚の深い層まで達する。熱源の種類（湯・炎・蒸気・油・金属など）は、温度や熱の伝わりやすさ、皮膚への付着しやすさの違いを通して深さに影響する。 2. 皮膚側の要素（熱に対する皮膚の抵抗性） 熱傷創が自然に上皮化するためには、真皮内にある毛包・汗腺・脂腺などの皮膚付属器の上皮細胞が生き残っている必要がある。皮膚が厚ければ、同じ熱量を受けても深部の付属器が残りやすく、結果として熱傷は相対的に浅くなる。皮膚の厚さは年齢や部位によって異なる。

正解を導く考え方

選択肢のうち、患者年齢と受傷部位は皮膚側の要素、接触時間と熱源の種類は熱源側の要素として深さに影響する。一方、受傷面積は熱傷が「どれだけ広いか」を示すもので、ある一点で熱が「どれだけ深く届いたか」を決める因子ではない。したがって、受傷面積が深さに影響を与えないものとして選ばれる。

熱傷深度の分類

・I度熱傷（表皮熱傷）：損傷は表皮にとどまる。発赤と疼痛がみられ、水疱は形成しない。数日で瘢痕を残さず治癒する。 ・浅達性II度熱傷（SDB：superficial dermal burn）：真皮浅層までの損傷。水疱を形成し、水疱底は赤色で、強い疼痛を伴う。皮膚付属器が十分に残っているため、おおむね1〜2週間で上皮化し、瘢痕を残しにくい。 ・深達性II度熱傷（DDB：deep dermal burn）：真皮深層までの損傷。水疱底は白色調で、知覚が鈍くなり痛みは比較的軽い。上皮化に3〜4週間程度かかり、肥厚性瘢痕を残しやすい。感染などで III度へ移行することもある。 ・III度熱傷（全層熱傷）：皮膚全層（ときに皮下組織以下）が壊死する。白色〜褐色・黒色の硬い革様の外観を呈し、神経終末も破壊されるため痛みを感じない（無痛）。皮膚付属器が残っていないので自然上皮化は期待できず、原則として植皮などの外科的治療が必要となる。

受傷面積の算定法

・9の法則：成人で頭頸部9％、上肢各9％、体幹前面18％、体幹後面18％、下肢各18％、陰部1％とする。 ・5の法則：小児・乳児で用いられ、頭部の比率を大きく見積もる。 ・Lund-Browderの図表：年齢による体型の違いを考慮して部位ごとの比率を定めた方法で、最も正確とされる。 ・手掌法：患者の手掌（指を含む）の面積を体表面積の約1％として、小範囲や散在する熱傷の面積を見積もる。 なお、面積算定に含めるのはII度とIII度であり、I度は含めない。

重症度判定

深度と面積を組み合わせて判定する。代表的な指標にBurn Index（III度熱傷面積％＋1/2×II度熱傷面積％）があり、10〜15以上で重症とされる。これに年齢を加えた熱傷予後指数（PBI：prognostic burn index＝Burn Index＋年齢）も予後の目安となる。Artzの基準では、II度30％以上、III度10％以上、顔面・手・足・会陰部の熱傷、気道熱傷、電撃傷、化学熱傷、軟部組織損傷や骨折の合併などが重症熱傷として熱傷専門施設での治療の対象となる。

熱傷創の三層構造（Jacksonの分類）

熱傷創は、中心の凝固壊死帯、その周囲の、循環障害があるが適切な治療で回復しうるうっ血帯（stasis zone）、さらに外側の充血帯に分けられる。循環不全や感染、乾燥によってうっ血帯が壊死に陥ると、熱傷は受傷後に深くなる。広範囲熱傷で適切な輸液と創管理が重要とされるのはこのためである。