黒く変わった大転子部の潰瘍―褥瘡は「まず壊死を取る」から始まる

所見の整理

・74歳の高齢男性で、2か月前から脳梗塞のため入院中である。麻痺などにより自力での寝返り（体位変換）が難しく、長時間同じ姿勢で臥床していたと推測できる。 ・病変部位は右大転子部である。大転子部は側臥位でベッド面に強く押し付けられる骨突出部で、仙骨部と並ぶ代表的な褥瘡の好発部位である。 ・経過は「紅斑（1か月前）→ 急速な潰瘍化 → 黒色に変色（2週前から）」であり、皮膚・皮下組織が虚血に陥って壊死していく過程をそのまま示している。 ・写真では、潰瘍面に黒色の硬い壊死組織（エスカー、焼痂）が付着し、その周囲に黄色調の壊死組織（スラフ）もみられる。

診断

骨突出部への持続的な圧迫による虚血性の皮膚・軟部組織壊死、すなわち褥瘡（圧迫創傷）であり、創面の色調による病期分類では黒色期にあたる。感染症（真菌症など）や炎症性皮膚疾患、血栓症を主体とする病態を示唆する所見はない。

設問の考え方

黒色期の褥瘡では、創面を覆う壊死組織が細菌の温床となって感染を助長し、また肉芽組織の形成や上皮化を物理的に妨げる。したがって、全身管理や除圧（体位変換、体圧分散寝具の使用）と並行して、局所治療としてまず壊死組織を除去すること（デブリドマン）が必要である。ほかの選択肢は、いずれも褥瘡の病態に対して効果がないか、むしろ創傷治癒を妨げるものである。

褥瘡とは

体重などによる外力が骨と皮膚表面の間の軟部組織に持続的にかかり、血流が低下・途絶することで組織が不可逆的な阻血性障害に陥った状態である。長期臥床の高齢者、脳血管障害や脊髄損傷による麻痺のある患者、意識障害のある患者に多い。

危険因子

・自力での体位変換ができない（麻痺、鎮静、意識障害） ・骨突出が目立つ（るいそう） ・低栄養（低アルブミン血症など） ・皮膚の湿潤（失禁、発汗） ・ずれ・摩擦（ベッドの頭側挙上時など） ・関節拘縮、浮腫

好発部位

仰臥位では仙骨部（最多）、踵部、肩甲骨部、後頭部。側臥位では大転子部、腸骨稜部、外果部。座位では坐骨結節部。

創面の色調による病期分類と治療方針

・黒色期：黒色の壊死組織（エスカー）が付着。外科的・化学的デブリドマンで壊死組織を除去し、感染を制御する。 ・黄色期：黄色の壊死組織（スラフ）や滲出液が多い。デブリドマンの継続、洗浄、感染対策（抗菌作用のある外用薬など）。 ・赤色期：良好な肉芽が増生する。湿潤環境を保つ創傷被覆材などで肉芽形成を促す。 ・白色期：創縁から上皮化が進む。湿潤環境を保ち、上皮化を促進する。

深達度分類

NPIAP（米国褥瘡諮問委員会）分類では、ステージ1（消退しない発赤）、ステージ2（真皮までの部分欠損）、ステージ3（皮下脂肪組織に及ぶ全層欠損）、ステージ4（筋・腱・骨に及ぶ全層欠損）に分け、壊死組織で覆われて深さが判定できないものを「判定不能」、皮膚が保たれたまま深部に損傷があるものを「深部組織損傷（DTI）」とする。日本褥瘡学会はDESIGN-R（深さ、滲出液、大きさ、炎症/感染、肉芽組織、壊死組織、ポケット）という評価ツールで重症度と経過を評価している。

治療・予防の基本

局所治療と同時に、原因の除去（体圧分散マットレス、少なくとも2時間ごとを目安とした体位変換、ずれの防止）、栄養状態の改善、スキンケア（失禁対策）といった全身的・環境的な対策を行わなければ治癒しない。