「上がるはずのない酵素」を探せ―B型肝硬変の検査値を病態から読み解く

所見の整理

・18年前に慢性B型肝炎と診断され、無治療で経過：B型肝炎ウイルス（HBV）の持続感染は長期間で肝線維化を進め、肝硬変や肝細胞癌の原因となる。HBs抗原陽性で、感染は現在も持続している。 ・白血球3,600、血小板9.1万の減少：肝硬変では門脈圧亢進により脾臓で血球が壊され（脾機能亢進）、また肝臓で作られる血小板産生因子トロンボポエチンが減るため、血小板が減少する。血小板10万未満は肝硬変を強く疑う目安となる。 ・アルブミン3.6 g/dL：基準下限付近で、肝臓の蛋白合成能がやや低下していることを示す。 ・AST 32、ALT 20：値は正常範囲だが、AST優位（AST/ALT比＞1）である。慢性肝炎ではALT優位が多いのに対し、線維化が進んで肝硬変になるとAST優位に逆転しやすい。肝細胞の数自体が減っているため、トランスアミナーゼは強く上昇しないことが多い。 ・総ビリルビン1.1 mg/dL、ALP正常、意識清明、腹部は平坦で腹水や肝性脳症を示す所見はない。 ・腹部超音波：肝実質のエコーが粗く不均一で、肝辺縁の鈍化や表面の凹凸など、肝硬変を示唆する形態変化がみられる。肝内に腫瘤性病変はない。

診断

慢性B型肝炎から進展した肝硬変である。黄疸・腹水・肝性脳症などの肝不全症状がないため、代償性肝硬変と考えられる（Child-Pugh分類ではおおむねgrade Aに相当）。

設問の考え方

肝硬変では、機能している肝細胞の量が減ることと、門脈から肝臓を通らずに全身へ流れる血液（門脈-大循環シャント）が増えることにより、次のような検査値の変化が起こる。 ・肝臓で合成される物質（アルブミン、コリンエステラーゼ、コレステロール、凝固因子）の低下 ・肝臓で処理される物質（芳香族アミノ酸、アンモニア、ICGなどの色素）の血中停滞 ・肝細胞癌の発生を反映した腫瘍マーカーの上昇 これを各選択肢に当てはめ、肝硬変では起こりにくい変化を選ぶ。コリンエステラーゼは合成能の指標であり、肝硬変では低下するはずなので、上昇している値は考えにくい。

肝硬変の概要

慢性的な肝障害によって肝細胞の壊死と再生が繰り返され、線維化と再生結節が肝臓全体に広がった状態である。日本での原因はかつてC型肝炎が最多であったが、近年は抗ウイルス療法の進歩によりウイルス性の割合が減り、アルコール性や代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（MASLD、旧NAFLD）などの非ウイルス性が増えている。B型肝炎は肝硬変を経ずに肝細胞癌が発生することもある点が特徴である。

代償性と非代償性

・代償性肝硬変：肝機能がある程度保たれ、自覚症状に乏しい。 ・非代償性肝硬変：黄疸、腹水、肝性脳症、食道・胃静脈瘤破裂などの症状を伴う。

肝硬変の検査所見のまとめ

・低下するもの：アルブミン、コリンエステラーゼ、総コレステロール、凝固因子（プロトロンビン時間の延長）、血小板、白血球、Fischer比 ・上昇するもの：ICG停滞率、アンモニア、γグロブリン（ZTT、TTTの上昇）、ヒアルロン酸・Ⅳ型コラーゲン・M2BPGi（線維化マーカー）、ビリルビン（進行例） ・AST/ALT比：1を超えることが多い

Child-Pugh分類

肝性脳症、腹水、血清ビリルビン、血清アルブミン、プロトロンビン時間の5項目をそれぞれ1〜3点で評価し、合計5〜6点をgrade A、7〜9点をgrade B、10〜15点をgrade Cとする。肝予備能の評価や肝細胞癌の治療方針決定に用いる。

腹部超音波での肝硬変所見

肝表面の凹凸不整、肝辺縁の鈍化、実質エコーの粗雑化、右葉の萎縮と尾状葉・左葉の腫大、脾腫、腹水、側副血行路などがみられる。

B型肝硬変の管理

HBV DNAが検出される場合は核酸アナログ製剤（エンテカビル、テノホビルなど）によるウイルス抑制療法を行い、肝硬変の進行と発癌リスクを下げる。肝細胞癌の超高危険群として、3〜4か月ごとの超音波検査と腫瘍マーカー（AFP、AFP-L3分画、PIVKA-Ⅱ）の測定による定期的なサーベイランスが推奨される。