痛くない赤い尿こそ危ない―喫煙者の無症候性肉眼的血尿は膀胱鏡で確かめる
第103回医師国家試験 C問題 第24問
国試問題にチャレンジ
57歳の男性。今朝から始まった肉眼的血尿を主訴に来院した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は20本/日を37年間。意識は清明。身長163cm，体重60kg。体温36.2℃。脈拍72/分，整。血圧136/84mmHg。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。直腸診で前立腺はくるみ大で，硬結と圧痛とを認めない。尿所見：蛋白1＋，糖（－），潜血3＋，沈渣に赤血球多数/1視野，白血球5～10/1視野。血液所見：赤血球486万，Hb 15.2g/dL，Ht 45％，白血球6,300，血小板28万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，アルブミン4.5g/dL，尿素窒素20mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，尿酸7.1mg/dL，AST 26IU/L，ALT 18IU/L，LD〈LDH〉258IU/L（基準176～353），ALP 212IU/L（基準115～359），Na 143mEq/L，K 4.6mEq/L，Cl 104mEq/L。免疫学所見：CRP 0.2mg/dL，PSA 1.2ng/dL（基準4.0以下）。 対応として適切なのはどれか。
- a.輸液
- b.経過観察
- c.抗菌薬投与
- d.膀胱鏡検査
- e.前立腺針生検
対話形式の解説
ドクター
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中高年男性、長期の重喫煙歴、痛みや膀胱刺激症状を伴わない無症候性肉眼的血尿という組み合わせでは、まず膀胱癌をはじめとする尿路上皮癌を疑います。診断の中心は膀胱鏡検査で、腫瘍の有無や形態を直接評価でき、血尿の最中なら尿管口からの出血の左右も確認できます。尿細胞診は低異型度癌で感度が低く、膀胱癌の血尿は間欠的に止まることも多いため、細胞診陰性や血尿消失を理由に経過観察としてはいけません。膀胱刺激症状や炎症所見がなければ抗菌薬の適応はなく、PSAや直腸診が正常なら前立腺生検の適応もありません。尿路上皮は腎盂から尿道まで連続するため、CTウログラフィによる上部尿路評価も併せて行うという精査の流れは、日常診療で癌の見逃しを防ぐ基本となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・57歳男性、今朝から出現した肉眼的血尿が主訴。排尿痛、頻尿、発熱、腰背部痛（疝痛）などの随伴症状の記載はなく、無症候性肉眼的血尿と捉えられる。 ・喫煙20本/日×37年（ブリンクマン指数 20×37＝740）という高度の喫煙歴がある。喫煙は膀胱癌を含む尿路上皮癌の最大の危険因子である。 ・直腸診で前立腺はくるみ大（正常大）で硬結・圧痛なし、PSA（前立腺特異抗原）1.2と基準内であり、前立腺肥大症・前立腺癌・前立腺炎を示唆する所見はない。 ・尿沈渣で赤血球多数、白血球5〜10/1視野と軽度の増加はあるが、膀胱刺激症状も発熱もなく、CRP 0.2mg/dLと炎症反応はほぼ陰性であり、尿路感染症として説明するのは難しい。尿蛋白1＋は肉眼的血尿に含まれる血漿蛋白でも生じうる程度である。 ・血算、腎機能（Cr 0.9mg/dL）、肝機能、電解質に異常はなく、貧血もない。バイタルサインも安定している。
鑑別診断のプロセス
肉眼的血尿の原因は、大きく糸球体性（IgA腎症、急性糸球体腎炎など）と非糸球体性（尿路系：腫瘍、結石、感染、前立腺疾患、特発性腎出血など）に分けられる。随伴症状で整理すると、尿路結石は疝痛・肋骨脊柱角叩打痛、膀胱炎は排尿痛・頻尿・膿尿、前立腺肥大症は排尿困難を伴うことが多いのに対し、尿路上皮癌は痛みを伴わない血尿（無症候性肉眼的血尿）で発見されることが典型である。 本例は中高年男性、長期の重喫煙者、無症候性肉眼的血尿という組み合わせであり、他の疾患を示唆する所見に乏しいことから、最も優先して否定すべきは膀胱癌（尿路上皮癌）である。糸球体疾患の可能性も完全には否定できないが、尿路上皮癌を見逃すと予後に直結するため、まず悪性腫瘍の検索を行うのが原則である。
設問の考え方
問われているのは「次に行う適切な対応」である。膀胱癌を疑った場合、膀胱内を直接観察できる膀胱鏡検査が診断の中心となる。血尿が一時的に消失しても腫瘍が消えたわけではないため、経過観察は許されない。
選択肢考察
- ×a. 輸液
誤り。バイタルサインは安定し、Hb 15.2g/dLと貧血もなく、脱水や腎機能障害も認めないため輸液を行う必要はない。輸液は、自然排石が期待できる小さな尿管結石で尿量を増やす目的や、高度の血尿で凝血塊による尿閉を防ぐ目的などで行われることがあるが、本例の病態には当てはまらず、原因検索を先送りにするだけである。
- ×b. 経過観察
誤り。膀胱癌の血尿は間欠的であることが多く、1〜2回の肉眼的血尿の後に尿が一見きれいになるため、患者が受診をやめて診断が遅れる例が少なくない。血尿が止まっても腫瘍が消失したわけではない。中高年の喫煙者に生じた無症候性肉眼的血尿は、尿路悪性腫瘍を否定するまで精査すべきであり、経過観察は不適切である。
- ×c. 抗菌薬投与
誤り。抗菌薬は、排尿痛・頻尿・残尿感などの膀胱刺激症状と明らかな膿尿・細菌尿があり、膀胱炎などの尿路感染症による血尿と判断される場合に適応となる。本例は膀胱刺激症状も発熱もなく、CRPも0.2mg/dLとほぼ正常で、白血球5〜10/1視野の軽度増加だけでは感染症とはいえない。安易な抗菌薬投与は腫瘍の診断を遅らせる。
- ○d. 膀胱鏡検査
正しい。膀胱鏡検査は膀胱内腔を直接観察でき、腫瘍の有無・部位・数・大きさ・形態（乳頭状か非乳頭状か）を評価できるため、膀胱癌を疑う症例では必須の検査である。現在は局所麻酔下の軟性膀胱鏡で外来でも苦痛少なく施行できる。肉眼的血尿が続いているときに行えば、膀胱内に腫瘍がなくても左右の尿管口からの血尿の流出を観察でき、出血源が上部尿路（腎盂・尿管）のどちら側にあるかを判定できる点でも有用である。尿細胞診は低異型度の腫瘍では感度が低く、陰性でも癌を否定できないため、細胞診だけで済ませず膀胱鏡で確認する。
- ×e. 前立腺針生検
誤り。前立腺針生検は、PSA高値や直腸診での硬結など前立腺癌を疑う所見がある場合に確定診断目的で行う侵襲的検査である。本例は前立腺がくるみ大で硬結・圧痛がなく、PSAも基準値内であり、前立腺癌を疑う根拠がない。前立腺肥大症で血尿を生じることもあるが、本例では肥大も認めない。
血尿の分類と鑑別
・肉眼的血尿：目で見て赤〜褐色とわかる血尿。顕微鏡的血尿：尿沈渣で赤血球5個以上/強拡大1視野（HPF）などで判定する。 ・糸球体性血尿：変形赤血球、赤血球円柱、有意な蛋白尿を伴いやすい（IgA腎症、急性糸球体腎炎など）。 ・非糸球体性（尿路系）血尿：均一な形の赤血球が主体。腫瘍、結石、感染、前立腺疾患、外傷、特発性腎出血、ナットクラッカー現象など。
膀胱癌の概要
・組織型の大部分は尿路上皮癌で、男性に多く（男女比はおよそ3〜4：1）、60歳以降に好発する。 ・危険因子：喫煙（最大の因子）、芳香族アミン（ベンジジン、β-ナフチルアミンなど）への職業曝露、シクロホスファミド投与歴、骨盤部放射線照射歴、ビルハルツ住血吸虫症（主に扁平上皮癌）など。 ・症状：無症候性肉眼的血尿が最も多い初発症状。上皮内癌（CIS）では頻尿・排尿痛などの膀胱刺激症状が主となることがある。 ・尿路上皮は腎盂から尿道まで連続しているため、多中心性・異時性に発生しやすく、上部尿路の評価も必要である。
無症候性肉眼的血尿の精査の流れ
1. 尿検査（沈渣）と尿細胞診：細胞診は高異型度癌やCISでは陽性になりやすいが、低異型度癌では感度が低い。 2. 膀胱鏡検査：膀胱腫瘍の確認に必須。 3. 上部尿路の画像評価：CTウログラフィ（造影CTの排泄相で尿路を描出する検査）が推奨され、かつては排泄性尿路造影（DIP：点滴静注腎盂造影）が用いられた。超音波検査は低侵襲なスクリーニングとして用いられる。 4. 膀胱腫瘍を認めた場合は、経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）で組織診断と深達度（筋層浸潤の有無）の評価を行い、治療方針を決定する。
POINT
・中高年、喫煙者の無症候性肉眼的血尿は、まず膀胱癌（尿路上皮癌）を疑う。 ・膀胱癌の診断には膀胱鏡検査が必須であり、尿細胞診陰性では否定できない。 ・血尿が自然に消えても経過観察は不可。尿路悪性腫瘍を否定するまで精査する。 ・上部尿路の評価にはCTウログラフィなどを併用する。 ・膀胱刺激症状・膿尿がなければ抗菌薬の適応はなく、PSA正常・直腸診正常なら前立腺生検の適応はない。