会陰部へ走る突然の激痛―尿管結石の発作で「背中を叩く」理由

所見の整理

・45歳男性、突然発症の右側腹部痛で、痛みは会陰部へ放散している。 ・意識清明、体温36.8℃（発熱なし）、脈拍96/分とやや頻脈、血圧154/72mmHgとやや高値：激しい痛みに伴う交感神経の緊張で説明できる。ショックを示す所見はない。 ・眼瞼結膜・眼球結膜に異常なし：貧血や黄疸はない。 ・尿所見：潜血2+、沈渣で赤血球50〜100/1視野と明らかな血尿がある一方、白血球は1〜2/1視野と増加しておらず、尿路感染症を示唆しない。ビリルビン陰性。 ・血液所見：Hb 16.8g/dL（貧血なし、出血を示唆しない）、白血球10,000/μLは基準上限付近で、痛みによるストレス反応の範囲と考えられる。 ・直腸診で異常なし：前立腺炎などの会陰部・骨盤内病変を示唆しない。

診断への道筋

側腹部から下腹部・鼠径部・会陰部（男性では陰嚢・陰茎、女性では外陰部）へ放散する突然の激痛は、尿管の急激な閉塞で腎盂内圧が上昇し、尿管が攣縮して生じる疝痛の典型像である。これに感染徴候を伴わない肉眼的または顕微鏡的血尿が加われば、右尿管結石による疝痛発作と診断するのが妥当である。 鑑別すべき急性腹症として、急性虫垂炎（発熱、右下腹部の圧痛、腹膜刺激症状）、消化管穿孔（腹膜刺激症状、遊離ガス）、腹部大動脈瘤破裂（中高年、ショック、拍動性腫瘤）、急性腎盂腎炎（発熱、膿尿）などがあるが、本例では発熱・膿尿・貧血・ショックがなく、いずれも否定的である。

設問の考え方

尿管結石で尿の流れがせき止められると、上流の腎盂・腎臓が拡張して腎被膜が伸展される。このため背部の肋骨脊柱角（CVA）を叩くと、患側に響くような痛み（叩打痛）が誘発される。したがって、この患者にみられる所見は右肋骨脊柱角部叩打痛である。

尿路結石症の概要

・好発：男性に多く（女性の約2〜3倍）、30〜50歳代に好発する。上部尿路（腎・尿管）結石が大部分を占め、成分はシュウ酸カルシウムが最も多い。 ・症状：尿管に結石が嵌頓すると、突然の側腹部〜背部の激痛（疝痛）が起こり、下腹部・鼠径部・外陰部へ放散する。悪心・嘔吐、冷汗、頻脈、血圧上昇を伴うことが多い。血尿（顕微鏡的または肉眼的）を高頻度に認める。膀胱近くの尿管に結石があると頻尿・残尿感などの膀胱刺激症状を伴う。 ・身体所見：患側のCVA叩打痛。腹膜刺激症状は通常ない。痛みで体位を頻繁に変え、じっとしていられないことが多い（腹膜炎では体動で痛むため動かずにいるのと対照的）。 ・検査：尿沈渣で赤血球増加、超音波検査で水腎症や結石の音響陰影、腹部単純CT（非造影）は結石の検出に最も感度が高い。尿酸結石は腹部単純エックス線で写りにくい（X線陰性結石）。 ・治療：疼痛にはNSAIDs（坐剤など）を用い、10mm未満の結石は自然排石が期待できることが多く、α1遮断薬が排石促進に用いられることがある。大きな結石や排石困難例には体外衝撃波結石破砕術（ESWL）、経尿道的尿管砕石術（TUL）、経皮的腎砕石術（PNL）を行う。 ・注意：閉塞に尿路感染（発熱・膿尿）を合併した閉塞性腎盂腎炎は敗血症性ショックに進展しうるため、尿管ステント留置や腎瘻造設による緊急ドレナージの適応となる。

急性腹症での所見の読み方

陽性所見だけでなく、発熱がない、膿尿がない、貧血がない、腹膜刺激症状がない、といった陰性所見を積み重ねて他の疾患を一つずつ除外していくことが、誤診を避けるうえで重要である。中高年で尿管結石様の痛みを訴える場合は、腹部大動脈瘤破裂など血管性疾患の見逃しにも注意する。