「やせ薬をください」にどう応える？―最初の一言は開かれた質問から

状況の整理

・19歳女性。身長156cm、体重72kgで、BMI（体格指数）は72÷(1.56×1.56)≒29.6である。日本肥満学会の基準（BMI 25以上）では肥満（1度、25以上30未満）にあたる。 ・幼児期から肥満が続いている。小学生時代に指導を受けたが改善せず、「自分の力だけでは到底やせられない」と無力感・あきらめを抱いている。 ・受診の目的は「やせ薬の処方」という具体的な要望である。

考え方

この時点では、肥満の原因が生活習慣による原発性（単純性）肥満か、内分泌疾患（甲状腺機能低下症、Cushing症候群など）・遺伝性疾患・薬剤などによる二次性（症候性）肥満かはわからない。また、肥満に伴う健康障害（耐糖能異常、脂質異常症、高血圧、月経異常など）の有無も不明である。したがって、薬を出すかどうかを最初の面接で決めることはできない。 まず必要なのは、医療面接の基本である開かれた質問（患者が自由に答えられる質問）を使うことである。それによって、患者がなぜ今やせたいと思ったのか、何に困っているのか、これまでどのような努力をしてきたのかを本人の言葉で語ってもらう。長年の失敗体験から自信をなくしている患者に対しては、否定や説教、脅しではなく、共感的な態度で受け止めることが重要である。そうすることで信頼関係が生まれ、今後の治療への動機づけにつながる。 本問は、要望を頭ごなしに否定するのでも、そのまま受け入れるのでもなく、まず患者の背景と受診動機を理解しようとする姿勢が問われている。

肥満と肥満症（日本肥満学会）

・肥満：BMI 25以上。肥満1度（25以上30未満）、2度（30以上35未満）、3度（35以上40未満）、4度（40以上）に分類され、BMI 35以上を高度肥満とする。 ・肥満症：肥満に、肥満に起因または関連する健康障害を合併している場合、または健康障害を起こしやすい内臓脂肪型肥満（内臓脂肪面積100cm²以上）である場合をいい、減量治療が必要な疾患として扱う。関連する健康障害には、耐糖能異常、脂質異常症、高血圧、高尿酸血症、冠動脈疾患、脳梗塞、非アルコール性脂肪性肝疾患、月経異常、睡眠時無呼吸症候群、運動器疾患などがある。

原発性肥満と二次性肥満

・原発性（単純性）肥満：過食や運動不足など生活習慣による肥満で、大部分を占める。 ・二次性（症候性）肥満：内分泌性（Cushing症候群、甲状腺機能低下症、視床下部性など）、遺伝性（Prader-Willi症候群など）、薬剤性（副腎皮質ステロイド、抗精神病薬など）がある。初診時には、これらを除外する必要がある。

肥満症の治療

治療の基本は、食事療法・運動療法・行動療法である。まずは現在の体重から3〜5％程度減らすことを当面の目標とすることが多い。薬物療法や外科療法（減量・代謝改善手術）は、高度肥満や重い健康障害を伴う場合などに限って、基本の治療に上乗せする形で検討される。行動療法には、体重や食事の記録（セルフモニタリング）、食べ方の工夫、目標設定などがある。患者の動機づけを高めることが、治療を続けるうえで重要となる。

医療面接の基本

・開かれた質問：「どうされましたか」「どういうことで〜と思ったのですか」など、自由に語ってもらう質問。面接の初めや、患者の考え・感情を知りたいときに適する。 ・閉じた質問：「はい／いいえ」や単語で答える質問。事実確認に用いる。 ・共感、受容、傾聴、要約・確認などの技法を使い、患者の解釈モデル（病気についての本人の考え）、期待、心配を把握する。 ・否定、説教、脅し、断定的な物言いは、信頼関係を損なうため避ける。