頸静脈は張るか、脈は速いか―4分類で読み解くショックの症候

問われていること

ショックとは、全身の組織への酸素供給が需要に追いつかなくなり、細胞の機能障害をきたす急性の循環不全である。原因によって病態が異なり、それに応じて現れる症候も異なる。本問は、ショックの種類ごとの特徴的な所見を正しく結びつけられるかを問うている。

考え方

ショックは病態から次の4つに分けると整理しやすい。 ・循環血液量減少性ショック（出血性ショックなど）：前負荷（心臓に戻る血液量）が減る。静脈圧は低く、頸静脈は虚脱する。代償として頻脈と末梢血管収縮（皮膚の蒼白・冷感）が起こる。 ・心原性ショック：心臓のポンプ機能が低下する。心臓から血液を送り出せず静脈系にうっ滞するため、頸静脈怒張や肺うっ血がみられうる。 ・閉塞性ショック（心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓症）：心臓への血液の流入や拍出が物理的に妨げられる。頸静脈怒張をきたす。 ・血液分布異常性ショック（敗血症性、アナフィラキシー、神経原性）：末梢血管が拡張し、血液が末梢に偏って有効な循環血液量が減る。 どのショックでも、血圧低下と循環不全により腎血流が減るため尿量は減少する。そのうえで、各ショックに固有の症候として、出血性なら頸静脈虚脱と頻脈、神経原性なら交感神経遮断による徐脈、アナフィラキシーなら蕁麻疹・喉頭浮腫・気管支攣縮などを押さえておくと、正しい組合せを選べる。

ショックの分類と主な所見

・循環血液量減少性（出血、脱水、熱傷など）：中心静脈圧低下、頸静脈虚脱、頻脈、皮膚蒼白・冷汗 ・心原性（急性心筋梗塞、重症不整脈、心筋炎、弁膜症の急性増悪など）：心拍出量低下、頸静脈怒張、肺うっ血、皮膚冷感 ・閉塞性（心タンポナーデ、緊張性気胸、肺塞栓症）：頸静脈怒張。心タンポナーデではBeckの三徴（低血圧、頸静脈怒張、心音減弱）や奇脈、緊張性気胸では患側呼吸音の減弱と気管の偏位がみられる。 ・血液分布異常性 　敗血症性：発熱、頻脈、頻呼吸、意識障害。初期は末梢が温かいことがある。 　アナフィラキシー：蕁麻疹、血管性浮腫、喉頭浮腫、気管支攣縮、消化器症状 　神経原性：徐脈、四肢の温感（脊髄損傷、血管迷走神経反射など）

ショックの一般的な症候

ショックの5徴（5P）として、蒼白（pallor）、虚脱（prostration）、冷汗（perspiration）、脈拍触知不能（pulselessness）、呼吸不全（pulmonary insufficiency）が知られる。ただし敗血症性や神経原性など血管拡張を伴うショックでは、皮膚が温かく蒼白・冷汗を欠くこともある。尿量減少は全てのショックに共通する臓器低灌流の徴候で、治療効果の指標としても用いられる。

治療の要点

出血性では止血と輸液・輸血、心原性では強心薬や機械的補助、閉塞性では心嚢穿刺や胸腔ドレナージなど原因の解除、敗血症性では抗菌薬・輸液・血管収縮薬（ノルアドレナリン）、アナフィラキシーではアドレナリン筋注（成人0.3〜0.5mg、大腿前外側）が第一選択、神経原性では輸液に加え血管収縮薬や徐脈に対するアトロピンを用いる。