転んだ高齢者に潜む「もう一つの機械」―慢性硬膜下血腫の検査選びとペースメーカー
第103回医師国家試験 B問題 第58問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，56～58の問いに答えよ。 75歳の女性。歩行障害と発語の減少とを主訴に来院した。 現病歴：本日家の前の道でつまずいて転倒した。道端でうずくまっているところを隣人に発見され，孫に伴われて受診した。孫は「脈が遅くなる心臓の病気があった。2か月前に車と接触して転倒し，肩と頭部を打撲した。2週前から目立って言葉が少なくなり，時々つまずくようになった」と話した。 既往歴：詳細不明。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルはJCSⅠ-2。自発性は低下し自発語が少ない。身長156cm，体重62kg。体温36.2℃。呼吸数16/分。脈拍60/分，整。血圧114/68mmHg。皮膚は乾燥している。顔面と下腿とに浮腫を認めない。瞳孔は正円同大で対光反射は迅速に認められる。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。3/6度の収縮期雑音を心尖部に認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，圧痛や抵抗を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球394万，Hb 12.3g/dL，Ht33％，白血球8,100，血小板35万。血液生化学所見：血糖86mg/dL，総蛋白6.4g/dL，アルブミン3.8g/dL，尿素窒素13mg/dL，クレアチニン1.2mg/dL，総コレステロール176mg/dL，AST 34IU/L，ALT 18 IU/L，LD〈LDH〉181IU/L（基準176～353），ALP 256IU/L（基準115～359），Na 136mEq/L，K 4.8mEq/L，Cl100mEq/L。CRP 1.4mg/dL。心電図（A）と胸部エックス線写真（B）とを別に示す。
診断に有用なのはどれか。
- a.頭位変換眼振検査〈Frenzel眼鏡テスト〉
- b.心エコー検査
- c.頭部単純CT
- d.頭部MRI
- e.ポジトロンエミッション断層撮影〈PET〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
頭部打撲から数週〜数か月後に、自発性の低下や歩行障害、軽い意識障害が亜急性に進行する高齢者では慢性硬膜下血腫を疑い、まず頭部単純CTで頭蓋骨内板に沿う三日月型病変、正中偏位などを評価します。本例は病歴、胸部エックス線写真、ペーシング調律の心電図から心臓ペースメーカー植え込み患者と分かり、従来型ペースメーカーでは誤作動やリード発熱のおそれからMRIは禁忌とされます。MRI対応機種でも厳格な条件が必要で、機種不明の状況ではCTが優先されます。Frenzel眼鏡はめまい、心エコーは心疾患、PETは代謝機能の評価に用いる検査で、血腫の診断には向きません。症状から疾患を推定するだけでなく、患者背景から安全に施行できる検査を選ぶ視点は、日常診療の基本です。
解答・解説
正解はcです
症例の整理（連問共通）
75歳女性。2か月前に車と接触して転倒し頭部を打撲した既往があり、2週前から自発語の減少と歩行時のつまずきが目立ってきた。来院時は軽度の意識障害（JCS Ⅰ-2）と自発性の低下がある。血糖・電解質・肝腎機能に意識障害を説明する異常はなく、心不全の所見もない。頭部打撲後、数週〜数か月して亜急性に進行する精神活動の低下と歩行障害であり、慢性硬膜下血腫が最も疑われる（脳腫瘍なども鑑別に挙がる）。
見落としてはならない情報
「脈が遅くなる心臓の病気があった」との病歴があり、胸部エックス線写真には左前胸部皮下のペースメーカー本体とリードが、心電図にはペーシングスパイクに続く幅広いQRS波（ペーシング調律）が写っている。つまり本例は心臓ペースメーカー植え込み患者である。
設問の考え方
脳の器質的病変、とくに頭蓋内の出血・血腫を確認するための第一選択は頭部単純CTである。短時間で撮影でき、救急の場でも施行しやすく、血腫の有無・広がり・正中偏位（脳の偏り）を評価して穿頭術の適応判断まで行える。 一般に脳実質の評価はCTよりMRIのほうが優れるが、本例はペースメーカー植え込み患者である。従来型のペースメーカーは強い磁場や高周波によって誤作動・故障、リード先端の発熱などを起こしうるため、MRIは禁忌とされてきた（本問では禁忌肢として扱われる）。近年は条件付きでMRI撮影が可能な機種（MRI対応ペースメーカー）も普及しているが、その場合でも機種・リードの確認と専用の設定変更など厳格な条件が必要であり、機種が不明な本例でまず行うべき検査ではない。以上から、頭部単純CTを選ぶ。
選択肢考察
- ×a. 頭位変換眼振検査〈Frenzel眼鏡テスト〉
Frenzel眼鏡（凸レンズで固視を抑え、眼の動きを拡大して観察する眼鏡）を装着させ、頭位を変えたときに出現する眼振を観察する検査である。良性発作性頭位めまい症など、めまいを訴える患者の前庭機能評価に重要である。本例の歩行障害は意識・自発性の低下を伴うもので、めまいや悪心の訴えはなく、慢性硬膜下血腫の診断には役立たない。
- ×b. 心エコー検査
心機能や弁膜症の評価、心内血栓の検索に用いる検査である。心尖部の収縮期雑音から僧帽弁閉鎖不全症などの弁膜症の評価には意味があるが、本例には心不全症状がなく、突然発症の局所神経症状でもないため心原性脳塞栓症も考えにくい。今回の症状の原因である頭蓋内病変の診断には有用でない。
- ○c. 頭部単純CT
頭部打撲後の亜急性の意識・自発性低下と歩行障害から慢性硬膜下血腫を疑う本例で、最初に行うべき画像検査である。慢性硬膜下血腫は頭蓋骨内板に沿った三日月型の病変として描出され、血腫の濃度（高・等・低吸収や混合）、厚さ、正中偏位、脳溝の消失などを評価できる。脳腫瘍などの他の占拠性病変の検索も同時に行える。短時間で撮影でき、ペースメーカー植え込み患者でも安全に施行できる点も重要である。
- ×d. 頭部MRI
骨以外の頭蓋内病変の評価ではCTより優れることが多く、等吸収域でCTでは分かりにくい慢性硬膜下血腫の描出にも有用である。しかし本例は心臓ペースメーカー植え込み患者であり、強い磁場や高周波がペースメーカーの誤作動・故障、リード先端の発熱などを招くおそれがあるため、MRIは禁忌とされてきた（本問では禁忌肢）。現在はMRI対応ペースメーカーであれば厳格な条件下で撮影できる場合があるが、機種が確認できない状態で撮影してはならず、CTで診断できる本例で選ぶべき検査ではない。
- ×e. ポジトロンエミッション断層撮影〈PET〉
PETは放射性薬剤（FDGなど）を投与し、糖代謝などの機能を画像化する検査である。脳ではAlzheimer型認知症などの変性疾患の補助診断、てんかん焦点の検索、脳腫瘍の悪性度評価などに用いられる。解剖学的な分解能はCTに劣り、硬膜下血腫の診断には用いない。また施行施設も限られ、救急で行う検査ではない。
慢性硬膜下血腫の画像所見
・頭部単純CT: 頭蓋骨内板に沿う三日月型の病変。血腫の濃度は時期や再出血の有無で変わり、高吸収・等吸収・低吸収・混合吸収（上層が低吸収で下層が高吸収の二層構造〈ニボー形成〉など）を呈する。等吸収の場合は脳溝の消失、脳室の圧排、正中偏位から気づく。両側性の場合は正中偏位が目立たず、見落としに注意する。 ・頭部MRI: 等吸収で CTでは分かりにくい血腫の描出に役立つ。
治療
・症状を伴う例では穿頭血腫洗浄（ドレナージ）術を行う。局所麻酔で施行でき、術後の神経症状の改善は良好である。 ・無症候性で小さい血腫は経過観察とすることもある。再発は約10%前後にみられる。
ペースメーカーとMRI
・従来型ペースメーカー: MRIは原則禁忌。磁場によるペーシングモードの変化・出力抑制、デバイスの故障、リード先端の発熱による心筋障害などの危険がある。 ・MRI対応（条件付きMRI対応）ペースメーカー: 本体とリードの組み合わせが対応機種であること、撮影前のモード設定変更、撮影中の監視など定められた条件を満たせば撮影可能である。 ・CTは基本的に施行可能である（高線量が本体に直接照射される場合を除き、実用上の問題は少ない）。
その他の検査の用途
・Frenzel眼鏡による眼振検査: めまい（末梢性・中枢性）の評価 ・心エコー: 心機能、弁膜症、心内血栓 ・PET: 糖代謝などの機能画像。腫瘍、認知症、てんかん焦点の評価
POINT
・慢性硬膜下血腫を疑ったら、まず頭部単純CT（頭蓋骨内板に沿う三日月型病変）。 ・胸部エックス線写真・心電図・病歴からペースメーカー植え込みを読み取り、MRIを避ける（従来型ペースメーカーではMRIは禁忌）。 ・MRI対応ペースメーカーでも撮影には厳格な条件が必要であり、機種不明ならCTを選ぶ。 ・Frenzel眼鏡はめまい、心エコーは心疾患、PETは代謝機能の評価であり、血腫の診断には用いない。