ペースメーカーに惑わされるな―頭部打撲から2か月、言葉が減った高齢女性の「本当の病変部位」
第103回医師国家試験 B問題 第56問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，56～58の問いに答えよ。 75歳の女性。歩行障害と発語の減少とを主訴に来院した。 現病歴：本日家の前の道でつまずいて転倒した。道端でうずくまっているところを隣人に発見され，孫に伴われて受診した。孫は「脈が遅くなる心臓の病気があった。2か月前に車と接触して転倒し，肩と頭部を打撲した。2週前から目立って言葉が少なくなり，時々つまずくようになった」と話した。 既往歴：詳細不明。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベルはJCSⅠ-2。自発性は低下し自発語が少ない。身長156cm，体重62kg。体温36.2℃。呼吸数16/分。脈拍60/分，整。血圧114/68mmHg。皮膚は乾燥している。顔面と下腿とに浮腫を認めない。瞳孔は正円同大で対光反射は迅速に認められる。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。3/6度の収縮期雑音を心尖部に認める。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，圧痛や抵抗を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球394万，Hb 12.3g/dL，Ht33％，白血球8,100，血小板35万。血液生化学所見：血糖86mg/dL，総蛋白6.4g/dL，アルブミン3.8g/dL，尿素窒素13mg/dL，クレアチニン1.2mg/dL，総コレステロール176mg/dL，AST 34IU/L，ALT 18 IU/L，LD〈LDH〉181IU/L（基準176～353），ALP 256IU/L（基準115～359），Na 136mEq/L，K 4.8mEq/L，Cl100mEq/L。CRP 1.4mg/dL。心電図（A）と胸部エックス線写真（B）とを別に示す。
症状と関連がある部位はどれか。
- a.脳
- b.心臓
- c.腎臓
- d.筋肉
- e.末梢神経
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者が頭部打撲から数週〜数か月後に、亜急性に進行する自発性低下・発語の減少・歩行障害・軽度の意識障害を呈した場合は、慢性硬膜下血腫による脳の器質的病変を疑います。歩行障害は筋や末梢神経の病変でも起こりますが、意識障害や自発性低下は大脳の症状であり、症状を一元的に説明できる部位は脳です。ペースメーカーや心雑音といった循環器の情報があっても、ペーシング調律で循環動態が保たれ心不全所見もなければ原因とは考えにくく、低血糖・電解質異常・尿毒症・肝性脳症・甲状腺機能低下症などの代謝性脳症も検査値で確認して除外します。慢性硬膜下血腫は頭部CTで診断でき、穿頭血腫洗浄術で改善が期待できる「治療可能な認知症」の代表です。目立つ情報に引きずられず、全症状を説明できる病変部位と時間経過から考える姿勢は、高齢者診療の基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・75歳女性。主訴は歩行障害と発語の減少。 ・2か月前に車と接触して転倒し、頭部を打撲している（頭部外傷の既往）。 ・2週前から自発語が目立って減り、時々つまずくようになった（亜急性に進行する精神活動の低下と歩行障害）。 ・来院時の意識レベルはJCS〈Japan Coma Scale〉Ⅰ-2（刺激しなくても開眼しているが、見当識障害がある状態）で、自発性が低下している。 ・「脈が遅くなる心臓の病気」の既往があり、胸部エックス線写真（B）では左前胸部の皮下にペースメーカー本体とリードが写っている。心電図（A）はペーシングスパイクに続く幅の広いQRS波が規則正しく並ぶペーシング調律で、脈拍60/分・整もこれに合う。つまり徐脈性不整脈に対してペースメーカーが植え込まれていると読める。 ・心尖部に3/6度の収縮期雑音があり、僧帽弁閉鎖不全症などの弁膜症の合併が疑われるが、呼吸音は正常、浮腫はなく、胸部エックス線写真でも軽度の心拡大にとどまり肺うっ血や胸水はない。 ・血液検査では軽度の貧血、クレアチニン1.2mg/dLの軽度上昇、CRP 1.4mg/dLの軽度上昇があるのみで、血糖・電解質（Na 136、K 4.8）・肝機能・アルブミンは正常範囲である。
診断へのプロセス
高齢者が「数週〜数か月前の頭部打撲」のあとに、「亜急性に進行する意識・自発性の低下、言葉の減少、歩行障害」を呈しているという組み合わせは、慢性硬膜下血腫の典型像である。慢性硬膜下血腫は軽微な頭部外傷後、通常3週〜3か月ほどの潜伏期を経て症状が現れる。本例は受傷から2か月後、2週前から症状が明らかになっており、時間経過もよく合う。 本例では、ペースメーカー、心雑音、皮膚乾燥と脈拍60/分といった循環器・内分泌系を思わせる情報が多く盛り込まれている。しかし、心不全症状（呼吸困難、浮腫、肺うっ血）はなく、ペースメーカー調律で心拍数も保たれている。低血糖・電解質異常・腎不全・肝不全といった代謝性脳症を示す検査値の異常もなく、浮腫や高コレステロール血症がないことから甲状腺機能低下症による意識障害も考えにくい。したがって、軽度の意識障害・自発性低下・発語の減少・歩行障害をまとめて説明できるのは脳の器質的病変である。
設問の考え方
「症状と関連がある部位」を問われている。歩行障害だけなら筋や末梢神経の病変でも起こりうるが、意識障害と自発性低下は説明できない。全症状を一元的に説明できる部位として脳（大脳を圧迫する硬膜下の病変）を選ぶ。なお、脳腫瘍が徐々に増大して症状が顕在化した可能性も実臨床では否定できないが、転倒・頭部打撲の既往と時間経過から、まず慢性硬膜下血腫を疑うのが自然である。
選択肢考察
- ○a. 脳
軽度の意識障害（JCSⅠ-2）、自発性の低下、自発語の減少、歩行障害という症状の組み合わせは、大脳の機能低下で一元的に説明できる。2か月前の頭部打撲の既往と、2週前からの亜急性の症状進行は、硬膜下に徐々に貯留した血腫が大脳半球を圧迫する慢性硬膜下血腫に典型的である。代謝性・内分泌性の原因を示す検査異常がないことも、脳の器質的病変を考える根拠となる。
- ×b. 心臓
徐脈性不整脈の既往があるがペースメーカーが植え込まれており、心電図はペーシング調律で脈拍60/分・整、血圧114/68mmHgと循環動態は保たれている。したがって徐脈による脳血流低下（Adams-Stokes発作）を示す所見はない。心尖部の収縮期雑音から弁膜症の合併は疑われるが、胸部エックス線写真は軽度の心拡大のみで肺うっ血・胸水はなく、呼吸音正常、浮腫もないため、心不全が今回の症状の原因とは考えにくい。
- ×c. 腎臓
クレアチニンは1.2mg/dLと軽度上昇しているが、高齢女性で軽度の腎機能低下がある程度であり、尿素窒素13mg/dL、K 4.8mEq/Lは正常範囲で、尿毒症性脳症を起こす水準ではない。尿蛋白は陰性、アルブミン3.8g/dLと保たれ、浮腫もないのでネフローゼ症候群も否定的である。腎病変では今回の意識障害や歩行障害は説明できない。
- ×d. 筋肉
ミオパチーなどの筋疾患は筋力低下により歩行障害やつまずきを起こしうるが、意識レベルの低下や自発性・発語の減少は説明できない。筋疾患を示唆する筋痛や筋逸脱酵素の上昇（ASTやLDは正常範囲）もみられない。
- ×e. 末梢神経
末梢神経障害は下肢の筋力低下や感覚障害による歩行障害を起こしうるが、意識障害や自発性の低下、発語の減少といった大脳の症状は説明できない。また、しびれなど末梢神経障害を示す記載もない。
慢性硬膜下血腫
・硬膜とくも膜の間に、被膜に包まれた流動性の血腫が徐々に貯留する病態である。軽微な頭部外傷で架橋静脈が損傷し、少量の出血を契機に被膜が形成され、被膜からの反復出血や滲出によって血腫が増大すると考えられている。 ・好発: 高齢男性、アルコール多飲者、抗凝固薬・抗血小板薬の服用者、脳萎縮のある人（脳と頭蓋骨の間の空間が広く架橋静脈が伸展されやすい）、脳室シャント術後など。頭部外傷のエピソードがはっきりしない例も少なくない。 ・経過: 受傷後3週〜3か月程度で発症することが多い。 ・症状: 頭痛、認知機能低下・自発性低下（高齢者では認知症と誤られやすい）、片麻痺、歩行障害、失語、意識障害など。 ・診断: 頭部単純CTで頭蓋骨内板に沿う三日月型の病変。濃度は経過により高吸収・等吸収・低吸収・混合とさまざまで、等吸収域の場合は脳溝の消失や正中偏位で気づく。 ・治療: 症状があれば穿頭血腫洗浄（ドレナージ）術が基本で、予後は良好である。再発が約10%前後にみられる。
高齢者の亜急性の意識・認知機能低下の鑑別
・脳の器質的疾患: 慢性硬膜下血腫、脳腫瘍、正常圧水頭症、脳梗塞など ・代謝・内分泌: 低血糖、低Na血症・高Ca血症、尿毒症、肝性脳症、甲状腺機能低下症など ・薬剤、感染症（髄膜炎・脳炎）など これらを病歴と一般検査で一つずつ吟味し、「治療可能な認知症（treatable dementia）」を見逃さないことが重要である。
ペースメーカー植え込み患者の所見
・胸部エックス線写真: 多くは左前胸部（鎖骨下）の皮下に本体、鎖骨下静脈から右心系へ走るリードが写る。 ・心電図: ペーシングスパイクの後に幅広いQRS波（右室ペーシングでは左脚ブロック型）が続く。
POINT
・高齢者の頭部打撲後、数週〜数か月して亜急性に進行する自発性低下・認知機能低下・歩行障害・意識障害 → 慢性硬膜下血腫を疑う。 ・循環器（ペースメーカー、心雑音）の情報に惑わされず、症状を一元的に説明できる部位を考える。 ・歩行障害は筋・末梢神経でも起こるが、意識障害・自発性低下は脳（大脳）の症状である。 ・代謝性脳症（低血糖、電解質異常、尿毒症、肝不全、甲状腺機能低下症）を検査値で除外する。