息を吸うと刺すように痛む―胸膜痛の正体は「壁側胸膜」にあり

問われていること

胸膜炎でおこる胸痛（胸膜痛）が、ほかの原因の痛みとどう違うかを問う問題である。

胸膜痛のしくみ

胸膜は、肺の表面をおおう臓側胸膜と、胸壁の内側・横隔膜・縦隔をおおう壁側胸膜の2枚からなる。このうち痛みを感じる神経（体性感覚神経）が分布しているのは壁側胸膜だけであり、臓側胸膜には痛覚がほとんどない。壁側胸膜のうち胸壁部分は肋間神経、横隔膜の中央部は横隔神経（C3〜C5）が支配している。 胸膜炎で壁側胸膜に炎症がおこると、呼吸で胸郭が広がり胸膜どうしがこすれ合ったり引き伸ばされたりするたびに、神経が刺激されて痛む。そのため胸膜痛は、深く息を吸ったとき、咳やくしゃみをしたときに強くなる、鋭く刺すような痛みとして自覚される。患者は痛みを避けようとして呼吸が浅くなり、痛む側を下にして寝たり、胸を押さえたりすることが多い。

解き方

痛みの性状（拍動性か、刺すようか）、誘因（呼吸、体動、労作）、診察所見（叩打痛、圧痛）、放散のしかたは、それぞれ特定の疾患を示す手がかりになる。胸膜痛の最大の特徴は「呼吸で変動する（深吸気で増強する）」ことである。

胸痛の原因と特徴の整理

・狭心症・心筋梗塞: 胸を締めつける・圧迫されるような痛み。左肩・左上肢・頸部・下顎へ放散。狭心症は労作で誘発され、安静やニトログリセリンで改善する。 ・急性大動脈解離: 突然の引き裂かれるような激痛。痛む場所が背部や腰へ移動する。 ・急性心膜炎: 鋭い痛みで、深吸気や仰向けで増強し、座って前かがみになると軽くなる。心膜摩擦音、心電図での広範なST上昇。 ・胸膜炎: 鋭く刺すような痛み。深吸気・咳で増強。胸膜摩擦音。 ・自然気胸: 突然の胸痛と呼吸困難。呼吸音の減弱。やせ型の若い男性に多い。 ・肺塞栓症: 突然の呼吸困難と胸痛、頻呼吸・頻脈。長期臥床や手術後、下肢深部静脈血栓症が誘因。 ・胸壁由来の痛み（肋軟骨炎、肋骨骨折、筋肉痛）: 押すと痛みが再現される（圧痛）。体動で増強。 ・帯状疱疹: 肋間神経に沿った片側の帯状の痛みと、それに続く水疱。 ・逆流性食道炎: 胸やけ、食後や横になったときに悪化。

胸膜炎の主な原因

感染症（細菌性肺炎に伴う胸膜炎、膿胸、結核性胸膜炎）、悪性腫瘍（癌性胸膜炎、悪性胸膜中皮腫）、膠原病（全身性エリテマトーデス、関節リウマチ）、肺塞栓症などがある。胸水が貯まる場合は胸腔穿刺を行い、胸水の性状（滲出性か漏出性か、細胞の種類、ADA〈アデノシンデアミナーゼ〉値など）から原因を調べる。結核性胸膜炎では、リンパ球が多く、ADAが高いのが特徴である。