肥満の9割は「ただの食べすぎ」？―単純性肥満の病態・治療とCushing症候群の見分け方

正解はa, d, eです

選択肢考察

1. ○a.  全肥満の90％以上を占める。

   肥満の90％以上は明らかな基礎疾患のない単純性肥満であり、二次性肥満は10％未満にとどまる。単純性肥満は、エネルギーの摂取と消費の不均衡に、遺伝的な体質（太りやすさに関わる複数の遺伝子）や生活習慣が重なって生じる。頻度は低いものの、二次性肥満は原因疾患を治療すれば改善が見込めるため、診療ではまず二次性肥満の可能性を検討することが求められる。

2. ×b.  無酸素運動を主体に指導する。

   減量のための運動療法は有酸素運動が主体である。脂肪を燃やしてエネルギーに変えるには酸素が必要であり、ウォーキング、軽いジョギング、水泳、自転車こぎなど、ある程度の時間続けられる中等度の強さの運動が効率よく脂肪を消費する。目安として、1日30分以上・週150分以上の中等度の有酸素運動が勧められる。 短距離走や重い物を持ち上げるような無酸素運動は、主に糖（グリコーゲン）を使い、長時間続けられないため脂肪の燃焼には向かない。また、急に血圧を上げるため、肥満に多い高血圧や心疾患をもつ人には負担が大きい。ただし筋力トレーニング（レジスタンス運動）は筋肉量を保って基礎代謝を維持する効果があるため、有酸素運動に組み合わせる補助的な運動として勧められる。

3. ×c.  スルホニル尿素薬を投与する。

   スルホニル尿素（SU）薬は、膵臓のβ細胞に働いてインスリンの分泌を促す糖尿病の治療薬であり、単純性肥満そのものには適応がない。インスリンには脂肪の合成・蓄積を促す作用があるため、SU薬を使うとむしろ体重が増えやすく、低血糖を防ぐための間食も体重増加につながる。肥満を伴う2型糖尿病では、体重を増やしにくいメトホルミン、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬などが選ばれることが多い。 単純性肥満の治療は食事・運動・行動療法が基本であり、薬物療法は高度肥満や健康障害を伴う肥満症などで補助的に考慮される。

4. ○d.  血中アディポネクチンが低下する。

   アディポネクチンは脂肪細胞から分泌されるアディポサイトカイン（脂肪細胞が出す生理活性物質）の一つで、インスリンの効きを良くする作用（インスリン感受性の改善）、抗炎症作用、動脈硬化を防ぐ作用をもつ「善玉」の物質である。 脂肪細胞から出る物質であるにもかかわらず、内臓脂肪が増えて脂肪細胞が肥大すると、その分泌は逆に減り、血中濃度は低下する。一方で、インスリン抵抗性を強めるTNF-α（腫瘍壊死因子α）、血栓をできやすくするPAI-1（プラスミノゲン活性化抑制因子-1）、血圧を上げるアンジオテンシノーゲンなどの「悪玉」の物質の分泌は増える。このバランスの崩れが、肥満に糖尿病、脂質異常症、高血圧、動脈硬化が伴いやすい一因である。減量によってアディポネクチンは再び増加する。

5. ○e.  血中コルチゾールはデキサメタゾンで抑制される。

   デキサメタゾンは強力な合成副腎皮質ステロイドで、正常では下垂体からのACTH（副腎皮質刺激ホルモン）の分泌を抑え（負のフィードバック）、その結果、副腎からのコルチゾール分泌も低下する。単純性肥満ではこの調節系が正常に保たれているため、少量（1 mg）のデキサメタゾンを夜に内服させると、翌朝の血中コルチゾールは十分に抑制される。 これに対し、Cushing症候群ではコルチゾールが自律的に過剰に作られているため、少量のデキサメタゾンを投与してもコルチゾールは抑制されない。したがってデキサメタゾン抑制試験は、Cushing症候群を単純性肥満から見分ける代表的な検査である。なお、単純性肥満でも尿中のコルチゾール代謝物が軽く増えることがあるが、日内変動や抑制試験への反応は保たれている。