締めつけられた心臓は「速く」打つ―心タンポナーデの所見を病態から導く

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  徐脈

   心タンポナーデでは拡張障害により一回拍出量が低下するため、心拍出量（＝一回拍出量 × 心拍数）を保とうとして交感神経が緊張し、頻脈となる。脈は速く弱い（頻数・微弱）のが典型であり、徐脈は「みられない」所見である。なお、高度な徐脈の原因としては房室ブロックや洞不全症候群が代表的で、ほかに甲状腺機能低下症、頭蓋内圧亢進（Cushing現象）、閉塞性黄疸、腸チフス（比較的徐脈）などがある。心タンポナーデでも心停止直前の末期には徐脈や無脈性電気活動（PEA）となることがあるが、それは循環破綻の最終段階であり、本症の特徴的所見とはいえない。

2. ×b.  脈圧減少

   心タンポナーデでみられる。一回拍出量が低下すると収縮期血圧が下がる一方、末梢血管の収縮により拡張期血圧は比較的保たれるため、両者の差である脈圧（収縮期血圧 − 拡張期血圧）は小さくなる。また、吸気時に収縮期血圧が10 mmHgを超えて低下する奇脈（pulsus paradoxus）も心タンポナーデの重要な所見である。これは、吸気時に右心への静脈還流が増えて右室が拡張しようとするが、心膜腔内で逃げ場がないため心室中隔が左室側へ押され、左室の充満と拍出が減少するためである。

3. ×c.  呼吸困難

   心タンポナーデでみられる。心拍出量の低下により組織への酸素供給が不足すること、右心への還流障害で肺への血流が減ること、大量の心嚢液が周囲の肺や気管支を圧迫することなどにより、息切れ・呼吸困難（特に労作時）を訴える。頻呼吸もよくみられる。左心不全とは異なり、心タンポナーデ単独では典型的な肺うっ血（肺水腫）は目立たず、胸部聴診でcrackleを聴取しないことが多い点が鑑別のポイントとなる。急性心膜炎が原因の場合は、吸気や臥位で増強し前かがみの座位で軽くなる胸痛を伴うことがある。

4. ×d.  心音微弱

   心タンポナーデでみられる。心臓と胸壁の間に液体が介在するため、心音が胸壁に伝わりにくくなり、遠く小さく聴こえる（distant heart sounds）。心尖拍動も触れにくくなる。Beckの三徴の一つである。心電図では同じ理由で低電位（QRS波の振幅の低下）がみられ、心臓が心嚢液の中で振り子のように揺れるため、QRS波の高さが1拍ごとに変化する電気的交互脈（electrical alternans）を認めることもある。

5. ×e.  頸静脈怒張

   心タンポナーデでみられる。心膜腔内圧の上昇により右心房・右心室が拡張できず、上下大静脈から右心への血液の流入が妨げられるため、中心静脈圧が上昇して頸静脈が怒張する。Beckの三徴の一つである。頸静脈波形ではy谷（三尖弁が開いて右室へ血液が流れ込む時相の下降）が消失・減弱するのが特徴である。なお、吸気時に頸静脈怒張がかえって増強するKussmaul（クスマウル）徴候は、収縮性心膜炎で典型的にみられる所見であり、心タンポナーデではむしろまれとされる。