「かぜで発作」は「感染型」ではない―小児喘息の素顔はアトピーにあり

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  最も多い原因抗原はハウスダストである。

   正しい記述である。小児喘息で最も重要な吸入抗原はハウスダスト（室内塵）であり、その主要なアレルゲンはチリダニ類のヤケヒョウダニとコナヒョウダニである。ほかにスギ・シラカンバ・カモガヤなどの花粉、イヌ・ネコの皮屑（ふけ）、真菌（カビ）、ゴキブリなども原因となる。年齢による違いもあり、乳児期には卵・牛乳・小麦などの食物抗原への感作が目立ち、幼児期以降にダニなどの吸入抗原への感作が増えてくる（アレルギーマーチ）。このため、寝具の掃除・防ダニカバーの使用など、ダニを減らす環境整備が治療の基本の一つとなる。

2. ○b.  アトピー型よりも感染型が多い。

   誤った記述であり、これが正解である。小児喘息の大多数（おおむね9割以上）はアトピー型であり、ダニなどの環境抗原に対する特異的IgE抗体が陽性となる。アトピー素因（IgE抗体を作りやすい体質）があり、アトピー性皮膚炎や食物アレルギー、アレルギー性鼻炎を合併・先行することも多い。RSウイルスやライノウイルスなどの呼吸器ウイルス感染は、小児の喘息発作の最も多い誘因であり、乳幼児期のウイルス性下気道感染が喘息発症に関わることも知られているが、それは発作・発症の引き金としての役割であり、「感染型」がアトピー型より多いという意味ではない。非アトピー型の割合が増えるのは成人発症の喘息である。

3. ×c.  発作時には呼気の延長がみられる。

   正しい記述である。喘息発作では、気管支平滑筋の収縮、気道粘膜の浮腫、粘稠な分泌物（痰）によって気道が狭くなる。呼気時には胸腔内圧が上がって気道がさらに狭くなるため、息を吐き出すのに時間がかかり、呼気が延長する。聴診では呼気性の笛のような音（wheezes、笛音）を聴取する。中発作以上になると、陥没呼吸（肋間・鎖骨上窩・胸骨上窩が吸気時にへこむ）、鼻翼呼吸、肩呼吸、起坐呼吸などの努力呼吸の所見も加わる。

4. ×d.  重症発作では呼吸音は減弱する。

   正しい記述である。発作が重くなって気道閉塞が高度になると、空気の出入りそのものが少なくなるため、呼吸音が減弱し、それまで聞こえていた喘鳴もかえって小さくなる、あるいは聞こえなくなる（silent chest）。喘鳴が弱くなったことを改善と誤認してはならず、きわめて危険な徴候として扱う。ほかに意識障害（興奮・意識低下）、会話困難、チアノーゼ、SpO2の著明な低下（おおむね91％以下）、PaCO2の上昇（換気の破綻）などがみられれば、大発作から呼吸不全への進行を考え、集中治療の準備を行う。

5. ×e.  副腎皮質ステロイド吸入が有効である。

   正しい記述である。喘息の本態は気道の慢性炎症であり、吸入ステロイド薬（ICS：inhaled corticosteroid）はこの炎症を抑える最も効果的な長期管理薬（コントローラー）である。発作の頻度と重症度を減らし、呼吸機能の悪化を防ぐ。吸入薬は気道に直接届くため全身性の副作用が少なく、小児でも長期に使用できる（ただし成長速度への影響に配慮し、必要最小量を用いる）。わが国の小児喘息ガイドラインでは、軽症の段階から選択肢の一つとして位置づけられ、中等症以上では基本治療となる。口腔カンジダ症などの局所副作用を防ぐため、吸入後のうがいを指導する。なお、急性発作の治療の中心は短時間作用性β2刺激薬の吸入であり、中発作以上では全身性ステロイド薬の投与も行われる。