酔ったような歩行から無動性無言へ―数か月で駆け抜ける急速進行性認知症の正体

所見の整理

・56歳男性。数か月という短い期間に症状が段階的に広がり、悪化し続けている（亜急性進行性）。寛解期はない。 ・初発症状：酩酊様の歩行（体幹・歩行失調）、平衡感覚の異常。これは小脳症状を示す。 ・同時期の訴え：視点を動かしても風景の残像が残る（視覚保続、palinopsia）、暗いと見えにくい、字が読みにくい。眼そのものより後頭葉など大脳の視覚系の障害を示す視覚症状である。 ・2か月前：発語がなくなり意思疎通ができない、臥床、失禁。認知機能が急に落ちている。 ・今月：呼びかけに無反応で、視線も物を追わない。食べ物は口に押しつければ飲み込む。これは無動性無言（akinetic mutism）に近い状態である。 ・神経学的所見：除皮質硬直、ミオクローヌス（筋が瞬間的にピクッと収縮する不随意運動）、四肢の深部腱反射亢進（錐体路徴候）。 ・頭部MRI：T2強調像では尾状核・被殻（大脳基底核）に淡い高信号がある。拡散強調像（DWI）では大脳皮質に沿ったリボン状の高信号と、両側基底核の高信号が目立つ。

診断へのプロセス

中年期に発症し、半年に満たない期間で小脳失調・視覚障害から急速に認知症が進み、無動性無言に至っている。さらにミオクローヌスがある。この組み合わせは孤発性Creutzfeldt-Jakob病（CJD）の典型的な臨床経過である。視覚症状で始まる病型はHeidenhain型、小脳失調で始まる病型はBrownell-Oppenheimer型とよばれ、本例は両方の要素をもつ。DWIで皮質のリボン状高信号（cortical ribboning）と線条体の高信号がみられることはCJDに特徴的で、初期の診断に最も鋭敏な画像所見である。これらを合わせてCJDと診断する。

鑑別の考え方

急速進行性認知症の鑑別では、次の3点を確認する。(1) 経過が再発寛解型か、一方向に進むか。(2) 全身症状（口腔内アフタ、皮膚症状、ぶどう膜炎、低身長、難聴など）を伴うか。(3) 病変の主座が灰白質（皮質・基底核）か白質か。本例は一方向に進む経過で、全身症状を欠き、灰白質主体の病変である。いずれもCJDに合致する。

プリオン病の分類

・孤発性CJD：プリオン病の大部分（わが国では約8割）を占める。原因は不明で、60歳代を中心に発症する。 ・遺伝性プリオン病：プリオン蛋白遺伝子（PRNP）の変異による。家族性CJD、Gerstmann-Sträussler-Scheinker病（GSS）、致死性家族性不眠症（FFI）がある。 ・獲得性プリオン病：硬膜移植後CJD（わが国に多かった医原性CJD）、変異型CJD（ウシ海綿状脳症〈BSE〉由来で若年発症、精神症状や疼痛で始まる）、クールーなど。

孤発性CJDの典型的経過

・前駆期〜初期：倦怠感、不眠、抑うつなどの非特異的症状。めまい・歩行失調（小脳症状）や視覚異常（皮質盲、視覚保続、変形視など）で始まることもある。 ・進行期：数週〜数か月で急速進行性認知症となる。ミオクローヌス、錐体路徴候・錐体外路徴候が加わる。 ・末期：3〜6か月程度で無動性無言、除皮質硬直となる。多くは1〜2年以内に肺炎などの合併症で死亡する。

検査所見

・MRI拡散強調像：大脳皮質のリボン状高信号、尾状核・被殻の高信号。早期から出現し、感度が高い。 ・脳波：周期性同期性放電（PSD、約1秒間隔の周期性鋭波複合）。病期がある程度進んでから出現する。 ・髄液：14-3-3蛋白・総タウ蛋白の上昇。異常プリオン蛋白を増幅して検出するRT-QuIC法は特異度が非常に高い。一般的な細胞数・蛋白は正常範囲のことが多い。 ・確定診断：剖検脳での海綿状変化と異常プリオン蛋白の証明。

治療・感染対策

・有効な根本的治療はなく、対症療法とケアが中心となる。 ・異常プリオン蛋白は通常の消毒や加熱では不活化されにくい。脳神経外科手術器具などは特別な処理が必要である。 ・感染症法で五類感染症（全数把握）に指定されており、診断した医師は届け出る。