痩せた若者の乾いた咳―CD4の逆転とβ-D-グルカンが指し示す日和見肺炎

所見の整理

・28歳の若年男性。2か月前から乾性咳（痰の出ない咳）と倦怠感がある。1か月前から労作時の呼吸困難が加わり、1週前からは発熱と安静時呼吸困難がある。数週〜数か月かけて亜急性に悪化している。 ・身長176cm・体重52kgでBMIは約16.8と、るいそうがある。消耗性疾患の存在を示唆する。 ・口唇チアノーゼ、頻脈（104/分）がある。 ・血液：軽度の貧血（Hb 10.4g/dL）。白血球13,200のうちリンパ球はわずか3%で、リンパ球絶対数は約400/μLと著しく少ない。 ・CD4/CD8比0.2（基準0.6〜2.9）で、CD4陽性T細胞が選択的に減っている。 ・β-D-グルカン26.0pg/mL（基準20以下）と上昇している。β-D-グルカンは多くの真菌の細胞壁成分で、深在性真菌症やニューモシスチス感染の指標となる。 ・寒冷凝集素は陰性。 ・動脈血ガス（室内気）：PaO2 48Torrと高度の低酸素血症がある。PaCO2 32Torrと低下しており、I型呼吸不全である。肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）は約150−32/0.8−48≒62Torrと大きく開大している（基準は若年者で10〜20Torr未満）。肺胞でのガス交換障害（拡散障害）が強い。

診断へのプロセス

若年者で、るいそう、リンパ球減少、CD4/CD8比の逆転がある。細胞性免疫の高度な低下が背景にあり、年齢や経過からまずHIV感染症・AIDS（後天性免疫不全症候群）を疑う。CD4陽性T細胞数は正確には算出できないが、リンパ球約400/μLのうちCD4とCD8の比が0.2である。したがって100/μL前後かそれ以下と推定され、ニューモシスチス肺炎の発症リスクが高まる200/μLを大きく下回る。 この免疫不全患者に、次の所見がそろっている。(1) 乾性咳・発熱・労作時呼吸困難が亜急性に進む。(2) 高度の低酸素血症（A-aDO2開大を伴うI型呼吸不全）。(3) β-D-グルカン上昇。これはニューモシスチス肺炎（PCP）の典型像である。HIV感染者のPCPは、ステロイドや免疫抑制薬を投与中の非HIV患者に比べて、数週間かけてゆっくり進むことが多い。本例の経過もこれに合う。PCPがきっかけでHIV感染が初めて判明することは珍しくない。

ニューモシスチス肺炎（PCP）の要点

・病原体：Pneumocystis jirovecii（真菌）。培養できないため、喀痰（誘発喀痰）や気管支肺胞洗浄液の染色（Grocott染色、Diff-Quik染色など）やPCRで検出する。 ・発症する背景：HIV感染症（CD4<200/μL）、副腎皮質ステロイド・免疫抑制薬・抗がん薬の投与中、臓器移植後など、細胞性免疫が低下した患者。 ・臨床像：乾性咳、発熱、進行性の呼吸困難。聴診所見は乏しいことが多い。HIV患者では数週間かけて緩徐に進む。非HIV患者（ステロイド投与中など）では数日で急速に重症化しやすい。 ・検査：β-D-グルカン上昇、LDH上昇、KL-6上昇。低酸素血症とA-aDO2の開大がある。画像では両側びまん性すりガラス影。 ・治療：第一選択はST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）である。副作用や不耐容の場合はペンタミジン、アトバコンなどを用いる。中等症以上（室内気でPaO2<70Torr、またはA-aDO2≧35Torr）のHIV関連PCPでは、治療開始早期に副腎皮質ステロイドを併用する。治療に伴う炎症の増悪を抑え、死亡率を下げるためである。 ・予防：CD4<200/μLのHIV感染者などではST合剤による一次予防を行う。

HIV感染症の日和見感染症とCD4数の目安

・<500/μL：口腔カンジダ症、帯状疱疹、結核（CD4数にかかわらず起こる） ・<200/μL：ニューモシスチス肺炎 ・<100/μL：トキソプラズマ脳症、クリプトコックス髄膜炎、食道カンジダ症 ・<50/μL：サイトメガロウイルス網膜炎・腸炎、非結核性抗酸菌（MAC）症

β-D-グルカンの解釈

・上昇する：カンジダ、アスペルギルス、ニューモシスチスなど。 ・上昇しにくい：クリプトコックス（莢膜のため）、ムーコル（接合菌）。 ・偽陽性の原因：セルロース膜を用いた血液透析、免疫グロブリン製剤・アルブミン製剤の投与、ガーゼの大量使用など。