片眼が一瞬見えない、そして反対の手足が脱力する―症状が示す内頸動脈起始部狭窄

所見の整理

・右眼の一過性の視力障害（半年前）：片眼の視力が数秒〜数分間失われ、その後回復するエピソードであり、一過性黒内障（amaurosis fugax）と考えられる。網膜を栄養する網膜中心動脈は眼動脈の枝であり、眼動脈は内頸動脈から分岐する。したがって右眼の一過性黒内障は、右内頸動脈系の血流障害を示唆する。 ・左上下肢の脱力発作を月1回程度繰り返す：対側（左）の片麻痺が一過性に出現しては消えることから、右大脳半球（右中大脳動脈領域）の一過性脳虚血発作（TIA：transient ischemic attack）と考えられる。

病変部位の推定

同側（右）の眼症状と対側（左）の片麻痺が組み合わさっている点が最大の手がかりである。両方の症状を一か所の病変で説明するには、眼動脈の分岐部よりも近位（心臓側）で、かつ中大脳動脈へ向かう血流にも影響する部位、すなわち右内頸動脈の近位部に病変があると考えるのが最も合理的である。 眼動脈より遠位の病変（内頸動脈終末部、中大脳動脈）では眼の症状は説明できず、後大脳動脈の病変では片眼の視力障害は起こらない。

機序

内頸動脈起始部（頸動脈分岐部の直上）は、血流が分岐して乱流が生じやすく、動脈硬化性プラークが最も形成されやすい部位である。ここに狭窄があると、 ①プラーク表面の血栓やコレステロール片が剥がれて末梢に流れ、網膜動脈や中大脳動脈の枝を一時的に詰まらせる（artery-to-artery塞栓） ②高度狭窄により末梢の灌流圧が低下し、血圧低下時などに虚血症状が出る（血行力学的機序） という二つの機序で、一過性黒内障とTIAを繰り返しうる。 以上から、脳血管造影で想定される病変は右内頸動脈起始部狭窄である。

一過性黒内障（amaurosis fugax）

片眼の視力が突然低下または消失し、数秒〜数分（多くは15分以内）で回復する発作である。「上から幕が下りてくるように見えなくなる」と表現されることがある。網膜の一過性虚血によるもので、網膜TIAともいえる。原因として最も重要なのは同側内頸動脈起始部の動脈硬化性狭窄からの塞栓であり、ほかに心原性塞栓、巨細胞性動脈炎なども鑑別に挙がる。眼底検査で網膜動脈内にコレステロール塞栓（Hollenhorst斑）がみられることがある。

内頸動脈の走行と主な分枝

総頸動脈は第4頸椎（甲状軟骨上縁）の高さで内頸動脈と外頸動脈に分かれる。内頸動脈は頸部では分枝を出さずに頭蓋内へ入り、海綿静脈洞内を走行したのち、サイフォン部の遠位で眼動脈を分岐する。さらに後交通動脈、前脈絡叢動脈を出し、終末部で前大脳動脈と中大脳動脈に分かれる。 → 眼動脈より近位（頸部内頸動脈など）の病変では「同側の眼症状＋対側の片麻痺」が生じうるが、眼動脈より遠位の病変では眼症状は生じない。

内頸動脈狭窄症の検査と治療

・検査：頸動脈超音波検査（プラークの性状、狭窄率、血流速度の評価）、MRA、CTA、脳血管造影。 ・内科治療：抗血小板薬、スタチン、降圧療法、禁煙などの危険因子管理。 ・外科・血管内治療：症候性の高度狭窄では頸動脈内膜剥離術（CEA：carotid endarterectomy）が推奨され、手術リスクが高い例などでは頸動脈ステント留置術（CAS：carotid artery stenting）も選択肢となる。

TIAの考え方

TIAは脳梗塞の前触れであり、発症後早期に脳梗塞へ移行する危険が高い。原因精査（頸動脈病変、心房細動などの塞栓源）と早期の再発予防治療が重要である。