思春期の陰嚢激痛は時間との勝負―精巣捻転症を疑ったら迷わず手術室へ

所見の整理

・14歳男子（思春期）。 ・数時間前から始まった左陰囊部の激痛（急性発症の強い痛み）。 ・体温36.7℃で発熱はない。 ・陰囊の発赤・腫脹と精巣の腫大がある。

鑑別診断へのプロセス

急に痛みを伴って陰囊が腫れる状態を急性陰囊症といい、代表的な原因は精巣捻転症（精索捻転症）、精巣上体炎・精巣炎、精巣垂・精巣上体垂の捻転である。痛みの乏しい陰囊腫大（精巣腫瘍、陰囊水腫、鼠径ヘルニアなど）はこの経過には合わない。 ・精巣上体炎：尿路・性感染症として起こり、発熱や膿尿を伴うことが多く、痛みは比較的緩やかに強まる。性活動期の若年成人（クラミジア・淋菌）や中高年（大腸菌などの一般細菌）に多く、思春期前後では少ない。 ・精巣炎：ムンプス（流行性耳下腺炎）に続発することが多いが、耳下腺腫脹などの記載はない。 ・精巣垂・精巣上体垂捻転：学童期に多く、精巣上極に限局する圧痛や青い点状の変色（blue dot sign）が手がかりだが、臨床的に精巣捻転症との区別は難しいことが多い。 本例は、好発年齢である思春期に突然の激痛で発症し、発熱がなく、精巣自体が腫大していることから、精巣捻転症を最も疑う。

設問への考え方

精巣捻転症では精索がねじれて精巣への血流が途絶え、時間とともに精巣が壊死する。発症から整復までの時間が精巣温存の成否を決め、おおむね6時間以内（遅くとも10〜12時間以内）に血流を回復できれば温存できる可能性が高いが、24時間を超えるとほとんど救済できない。すでに発症から数時間が経過しており、精巣捻転症を否定できない以上、確定診断を待たずに緊急手術（陰囊を切開して捻転を解除し、精巣を固定する）を行う。手術で捻転がなかったとしても、診断をつける意味で許容される判断である。

精巣捻転症（精索捻転症）の概要

精索が軸方向にねじれ、精巣動静脈の血流が障害される疾患である。好発年齢は新生児期と思春期（12〜18歳頃）の二峰性で、思春期例では精巣重量の急増が誘因とされる。睡眠中や早朝、運動後に発症することが多い。 ・鞘膜内捻転：思春期に多い型。精巣が鞘膜腔内で固定されず、振り子のように動きやすい先天的な形態異常（bell clapper deformity）が背景にある。この異常は両側性であることが多い。 ・鞘膜外捻転：新生児・周産期に多く、精巣と鞘膜ごとねじれる。

症状・身体所見

突然の陰囊部激痛（下腹部痛として訴えることもあり、陰囊の診察を忘れないことが大切）、悪心・嘔吐。患側精巣は腫大し、挙上して横向きになる。精巣挙筋反射（大腿内側をこすると同側の精巣が挙上する反射）は消失することが多い。精巣を持ち上げると痛みが和らぐ所見（Prehn徴候陽性）は精巣上体炎を示唆し、精巣捻転症では痛みが軽減しない（Prehn徴候陰性）が、鑑別の信頼性は高くない。

検査

カラードプラ超音波検査で患側精巣の血流低下・消失や、精索のねじれ（whirlpool sign）を確認できることがある。ただし初期や不完全捻転では血流が残ることもあり、検査で否定できなくても臨床的に強く疑われれば手術を優先する。検査のために手術を遅らせてはならない。

治療

・手術：陰囊を切開して捻転解除 → 血流回復の確認 → 精巣固定術（対側も固定）。壊死していれば精巣摘除術。 ・用手整復：手術までの間に、陰囊の外から精巣を回して整復を試みることがある。捻転は内側向きに起こることが多いため、通常は外側へ回す（本を開くように回す）方向で行う。整復に成功しても再捻転を防ぐため、後日あるいは引き続き固定術が必要である。発症から時間が経って腫脹が強い場合は整復が難しい。

時間と精巣温存率

発症から6時間以内に整復できれば大部分が温存できるが、12時間を超えると温存率は大きく低下し、24時間以上経過するとほぼ救済できない。この時間的制約から、疑った時点で泌尿器科への緊急コンサルトと手術準備を進める。