酢酸で白く浮かぶ前癌病変―細胞診Ⅲbとコルポスコピーで読み解く子宮頸部上皮内腫瘍

所見の整理

・27歳、1回経妊・未経産の若年女性。自覚症状はない。 ・子宮頸癌検診の細胞診がクラスⅢb。日母分類（日本母性保護医協会による旧来のクラス分類）でクラスⅢbは「高度異形成を推定」する判定であり、現在のベセスダシステムではおおむねHSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion：高度扁平上皮内病変）に相当する。 ・リスク因子として、喫煙（15本/日×5年）と子宮頸癌の家族歴（母）がある。喫煙はヒトパピローマウイルス（HPV）持続感染から前癌病変・癌への進展を促す因子として知られる。 ・内診では腟鏡診で肉眼的異常がなく、子宮は鶏卵大（ほぼ正常大）、付属器は触れない。直腸診で子宮傍組織に抵抗を触れず、肉眼的な腫瘤や周囲への浸潤を示す所見はない。 ・コルポスコピー（腟拡大鏡診）では、酢酸加工前（A）に頸部上唇の白斑を、酢酸加工後（B）に前唇から後唇にかけての広い範囲に白色上皮を認め、後唇の一部に赤い点状の模様（赤点斑）を伴う。

診断へのプロセス

細胞診で高度異形成が推定されているが、肉眼的には腫瘤を形成していない。コルポスコピーでは、酢酸加工で異型上皮が白く変化する白色上皮（acetowhite epithelium）と、上皮内の血管が点状に透見される赤点斑（punctation）がみられる。これらは異形成〜上皮内癌、すなわち子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）を示唆する代表的な異常所見である。一方、浸潤癌を疑わせる異型血管（不規則に走行・途絶・蛇行する血管）や、易出血性の潰瘍・腫瘤は記載されていない。 以上より、細胞診とコルポスコピーの双方に合致するのは上皮内腫瘍（CIN）であり、次の段階としてコルポスコピー下の狙い生検（パンチ生検）による組織診で確定診断を行う。

子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）の分類

・CIN1：軽度異形成（異型細胞が上皮の下1/3にとどまる） ・CIN2：中等度異形成（下2/3まで） ・CIN3：高度異形成および上皮内癌（上皮の2/3を超える〜全層） 現在の組織分類（WHO分類）では、CIN1をLSIL（低異型度扁平上皮内病変）、CIN2・CIN3をHSIL（高異型度扁平上皮内病変）と二段階で表記することも多い。CIN1の多くは自然消退するが、CIN3は浸潤癌へ進展しうるため治療の対象となる。

細胞診の判定

旧来の日母分類（クラスⅠ〜Ⅴ）ではⅢaが軽度〜中等度異形成、Ⅲbが高度異形成、Ⅳが上皮内癌、Ⅴが浸潤癌を推定する。現在はベセスダシステム（NILM、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCCなど）による報告が標準である。

コルポスコピーの異常所見

酢酸（3〜5%程度）を塗布すると、核/細胞質比が高い異型上皮は一時的に白く見える（白色上皮）。このほか、点状の血管がみられる赤点斑（punctation）、モザイク状の血管模様（mosaic）、白斑（leukoplakia）、異型血管（atypical vessels）などがある。異型血管は浸潤癌を強く疑う所見である。所見の最も強い部位から狙い生検を行う。

診断と治療の流れ

細胞診異常 → コルポスコピー＋狙い生検（組織診）で確定。病変の範囲や浸潤の有無が不明な場合は子宮頸部円錐切除術で診断と治療を兼ねる。CIN3では円錐切除術（妊孕性温存を要する若年者で特に選択される）が標準的であり、CIN1は経過観察が基本となる。

HPVとリスク因子

高リスク型HPV（16型、18型、31型、33型、52型、58型など）の持続感染が子宮頸癌の主因である。喫煙、性交開始年齢の早さ、複数の性的パートナー、免疫抑制などが進展のリスクを高める。HPVワクチン接種と定期的な子宮頸癌検診が一次・二次予防の柱である。