左右の錐体路が出会う場所―四肢麻痺を起こす脳出血はどこか

本問は、高血圧性脳出血の代表的な出血部位ごとに、どのような運動障害が出るかを錐体路（皮質脊髄路）の走行から考える問題である。

錐体路の走行

錐体路は大脳皮質の一次運動野（中心前回）から始まり、放線冠 → 内包後脚 → 中脳の大脳脚 → 橋底部 → 延髄の錐体と下行し、延髄下端の錐体交叉で大部分が反対側へ移って脊髄側索（外側皮質脊髄路）を下る。したがって、錐体交叉より上（吻側）で一側の錐体路が障害されると、病巣と反対側の上下肢が麻痺する（片麻痺）。

四肢麻痺が起こる条件

四肢麻痺は、左右両側の錐体路が同時に障害されたときに生じる。大脳半球内では左右の錐体路は大きく離れているため、一側の被殻・視床・尾状核の出血で両側が同時に障害されることは通常ない。一方、脳幹、特に橋底部では左右の錐体路が正中を挟んで近接しているため、正中付近に広がる一つの血腫で両側が同時に破壊されうる。

考え方

5つの選択肢のうち、出血そのものが左右両側の錐体路を直接障害しうる部位は橋だけである。橋出血、特に橋底部から被蓋にかけて広がる大きな正中型（両側型）の出血では、四肢麻痺・深い昏睡・両側の針先瞳孔（pinpoint pupil）・高熱・呼吸異常などを呈し、予後は極めて不良である。

高血圧性脳出血の部位別頻度と特徴

・被殻出血（約30〜40%）：レンズ核線条体動脈。対側片麻痺・感覚障害、病巣側への共同偏視、優位半球で失語。 ・視床出血（約30%）：視床膝状体動脈・視床穿通動脈。対側感覚障害が主体、内下方への共同偏視、脳室穿破しやすい。後遺症として視床痛。 ・皮質下出血（約10%）：高齢者ではアミロイド血管症、若年者では血管奇形なども原因となる。部位に応じた巣症状、けいれん。 ・小脳出血（約10%）：上小脳動脈の分枝など。めまい・嘔吐・後頭部痛・同側の運動失調、麻痺はない。 ・橋出血（約10%）：脳底動脈の傍正中枝。大きいものは昏睡・四肢麻痺・pinpoint pupil・高熱・呼吸異常で予後不良。 ・尾状核出血：脳室穿破しやすく、くも膜下出血様の頭痛・髄膜刺激症状。

運動麻痺の分布と病変部位

・単麻痺：大脳皮質の限局病変、末梢神経障害など。 ・片麻痺：一側の大脳（皮質・放線冠・内包）や脳幹の一側病変。 ・交代性片麻痺：脳幹の一側病変。病巣側の脳神経麻痺＋対側の片麻痺（例：中脳のWeber症候群、橋のMillard-Gubler症候群）。 ・対麻痺：胸髄以下の脊髄病変など（傍矢状部の大脳病変でも起こりうる）。 ・四肢麻痺：両側の錐体路を同時に障害する病変。脳幹（特に橋底部）、頸髄病変、両側大脳の多発病変など。

閉じ込め症候群（locked-in syndrome）

脳底動脈閉塞などで橋底部が両側性に障害されると、四肢麻痺と球麻痺（発語・嚥下不能）を呈するが、橋被蓋の網様体が保たれるため意識は清明である。垂直方向の眼球運動とまばたきで意思疎通が可能な点が特徴で、四肢麻痺を起こす橋病変の典型として知られる。