腰椎穿刺の前にCTを―けいれん重積後も目覚めない乳児で最初にすべき検査

所見の整理

・10か月の乳児。2日前から38.5℃の発熱と喘鳴があり、抗菌薬を処方されていた。今朝から機嫌が悪く、昼過ぎに全身性強直間代性けいれんが40分間続いた。 ・来院時にけいれんは止まっていたが、呼びかけても開瞼しない（意識障害が続いている）。体温38.8℃、咽頭発赤。心音・呼吸音は正常で、四肢の腱反射は軽度亢進している。

病態の考え方

40分間のけいれん（けいれん重積状態）と、その後も続く意識障害は単純型熱性けいれんでは説明できない。複雑型熱性けいれんの可能性もあるが、それ以上に、細菌性髄膜炎、急性脳炎、急性脳症（インフルエンザ脳症など）、頭蓋内出血などの頭蓋内病変を鑑別しなければならない。発熱から2日たってからの発作であること、抗菌薬の先行投与で髄膜炎の症状がはっきりしなくなっている可能性があることも、中枢神経系の病気を疑う理由になる。

検査の優先順位

中枢神経感染症を確かめる決め手は髄液検査（腰椎穿刺）だが、意識障害のある患児では脳浮腫や占拠性病変（脳膿瘍・出血など）で頭蓋内圧が上がっていることがある。その状態で腰椎穿刺を行うと、脳ヘルニアを起こして命にかかわるおそれがある。そのため、まず頭部CTで頭蓋内の出血・占拠性病変・脳浮腫の有無を確認し、腰椎穿刺を安全に行えるかを判断する。CTは短時間で撮影でき、救急の場で最初に行う画像検査として適している。 なお、実際の診療では、検査の前に気道・呼吸・循環の安定化とけいれんの再発への備え（必要ならジアゼパムやミダゾラムの投与）を行い、血糖・電解質・血算・CRPなどの血液検査も並行して行う。本問の選択肢の中で最初に行うべき検査としては、頭部単純CTが最も適切である。

発熱に伴うけいれんで入院・精査を考える状況

・けいれんが長く続いた（重積）、発作を繰り返す、発作後の意識障害が長引く。 ・髄膜刺激症状（乳児では大泉門膨隆、易刺激性）、神経学的な左右差や異常所見がある。 ・全身状態が悪い、発熱から時間がたってから発作を起こした、生後6か月未満など。

腰椎穿刺の前に頭部CTを行うべき場合

・意識障害、局所神経症状（片麻痺、瞳孔不同など）、うっ血乳頭、新たに起きたけいれん、免疫不全など、頭蓋内圧の上昇や占拠性病変が疑われるとき。 ・頭蓋内圧が高いときに腰椎穿刺を行うと、髄液が抜けることで圧の差が生じ、脳ヘルニア（テント切痕ヘルニア、大後頭孔ヘルニア）を起こすおそれがある。 ・細菌性髄膜炎が強く疑われる場合は、CTや腰椎穿刺のために治療が遅れないよう、血液培養を採ったうえで抗菌薬の投与を先に始めることもある。

乳幼児の発熱・けいれんへの初期対応の流れ

1) 気道確保、酸素投与、バイタルサインの確認（A・B・Cの安定化）。 2) けいれんが続いていれば止める（ジアゼパムやミダゾラムの静注・投与など）。 3) 血液検査（血糖、電解質、血算、CRP、肝機能、アンモニアなど）と血液培養。低血糖や電解質異常は、すぐ治療できる原因として早く確認する。 4) 意識障害や重積があれば頭部CT。頭蓋内圧上昇の所見がなければ腰椎穿刺で髄液検査。 5) 状態が落ち着いた後に脳波やMRIで、脳症・脳炎、てんかんの評価を行う。

鑑別すべき主な病気

・細菌性髄膜炎: 乳児では発熱、不機嫌、哺乳不良、大泉門膨隆が主で、項部硬直ははっきりしないことが多い。 ・急性脳炎・脳症: インフルエンザ、突発性発疹症（HHV-6）などに伴う。けいれん重積と遷延する意識障害が特徴で、頭部CTで脳浮腫を示すことがある。 ・頭蓋内出血: 乳児では虐待による頭部外傷（乳幼児揺さぶられ症候群など）も念頭に置く。