ブドウの房が胸膜を侵すとき―膿胸が教える「胸痛」の理由

所見の整理

・65歳男性。1週間続く咳と痰に続いて、3日前から39℃台の高熱と膿性痰の増加、前日から呼吸困難の増悪がある。急性の下気道感染症（肺炎）が進行した経過である。 ・背景因子として、未治療の糖尿病、重喫煙（30本/日×26年、喫煙指数780）、長年の多量飲酒がある。いずれも好中球機能や気道の防御機構を低下させ、細菌性肺炎とその重症化（膿胸など）の危険因子となる。 ・身体所見: 頻脈（112/分）、左胸部の打診上の濁音と左呼吸音の減弱。濁音と呼吸音減弱の組み合わせは胸水貯留を強く示唆する。 ・血液検査: 白血球13,900/μLで好中球優位（80%）、CRP 16.9 mg/dLと強い炎症反応があり、細菌感染を示す。アルブミン2.6 g/dLと低栄養・消耗状態がうかがえる。β-D-グルカン（真菌の細胞壁成分で、深在性真菌症のスクリーニングに用いる）は6.0 pg/mLと基準内で、真菌感染を示唆しない。 ・胸部エックス線写真（A）: 左下肺野に、外側へ向かって上縁がせり上がる弧状の境界（メニスカスサイン）を伴う均一な透過性低下があり、左肋骨横隔膜角は消失している。左胸水の貯留である。 ・胸腔穿刺液のGram染色（B）: 多数の好中球と、紫色に染まる球菌（Gram陽性球菌）がブドウの房状に集簇しており、一部は好中球に貪食されている。ブドウ球菌、臨床的には黄色ブドウ球菌を強く疑う像である。

診断へのプロセス

肺炎の経過に胸水が加わり、その胸水中に細菌が直接証明されている。胸水中に細菌が見えるということは、胸腔内まで感染が及んだ状態、すなわち肺炎随伴性胸水が進展した膿胸（あるいは複雑性肺炎随伴性胸水）である。起炎菌はGram陽性ブドウ状球菌であり、黄色ブドウ球菌性肺炎に膿胸（化膿性胸膜炎）を合併したものと診断できる。黄色ブドウ球菌性肺炎は、糖尿病・アルコール多飲などの易感染状態や、インフルエンザ後の二次感染として起こりやすく、膿瘍形成や膿胸を合併しやすいのが特徴である。

設問の考え方

問われているのは「この疾患でみられる症状」である。本例の病態の中心は、肺炎に加えて炎症が胸膜に及んでいる点にある。壁側胸膜には肋間神経由来の痛覚線維が分布しているため、胸膜炎では胸膜性胸痛（深吸気や咳で増強する鋭い痛み）が生じる。他の選択肢は、本疾患に付随して出ることがあっても頻度・特異性が低いか、別の病態を示唆する症状である。

黄色ブドウ球菌性肺炎

・起炎菌: Staphylococcus aureus（Gram陽性球菌、ブドウの房状に集簇、コアグラーゼ陽性）。 ・起こりやすい状況: インフルエンザ後の二次性細菌性肺炎、糖尿病、アルコール依存、高齢者、入院患者（院内肺炎）、人工呼吸管理中、静注薬物使用者（右心系感染性心内膜炎からの敗血症性肺塞栓）など。 ・特徴: 組織破壊性が強く、肺膿瘍、空洞、ニューマトシール（嚢胞状の含気腔、小児に多い）、膿胸、気胸を合併しやすい。菌血症を伴うと多発性の結節・空洞影を呈する。 ・メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は院内感染の主要な原因菌だが、市中感染型MRSA（パントン・バレンタイン・ロイコシジン〈PVL〉産生株）による重症壊死性肺炎も知られる。

肺炎随伴性胸水と膿胸

・肺炎に伴う胸水は、炎症による血管透過性亢進で生じる滲出性胸水である。 ・単純性肺炎随伴性胸水: 無菌で、抗菌薬のみで改善する。 ・複雑性肺炎随伴性胸水: 胸水pH＜7.2、グルコース＜60 mg/dL、LD高値、Gram染色または培養陽性などを示し、ドレナージが必要。 ・膿胸: 肉眼的に膿性の胸水、または胸水中に細菌を証明するもの。胸腔ドレナージが必須であり、隔壁形成が進むと胸腔内線維素溶解療法や胸腔鏡下手術が検討される。

胸水の身体所見

打診で濁音、聴診で呼吸音減弱、声音振盪（触覚振盪）の減弱。胸部エックス線では肋骨横隔膜角の鈍化、メニスカスサイン、大量なら縦隔の健側偏位。

胸痛を生じる呼吸器疾患の整理

胸膜炎（感染性、結核性、癌性）、気胸、肺血栓塞栓症、胸膜に達する肺炎、胸壁浸潤を伴う肺癌（Pancoast腫瘍など）。いずれも壁側胸膜や胸壁の痛覚が関与する。