CA19-9が上がった、だから膵癌？―四分割表で読み解く「陽性」の本当の重み

問われていること

検査前確率（事前確率）が20％の患者で、感度50％・特異度75％の検査（CA19-9）が陽性だったとき、実際に膵癌である確率（検査後確率）を求める問題である。検査陽性時の検査後確率は、その集団における陽性的中率（陽性反応適中度）と同じ意味である。

解法1：四分割表をつくる

仮に同じ条件の患者が100人いるとして表を埋める。 ①有病者（膵癌あり）＝100×0.20＝20人、非有病者＝100−20＝80人 ②感度50％より、有病者のうち検査陽性（真陽性）＝20×0.50＝10人、検査陰性（偽陰性）＝20−10＝10人 ③特異度75％より、非有病者のうち検査陰性（真陰性）＝80×0.75＝60人、検査陽性（偽陽性）＝80−60＝20人 　　　　　　膵癌あり　膵癌なし　合計 検査陽性　　 10　　　　20　　　 30 検査陰性　　 10　　　　60　　　 70 合計　　　　 20　　　　80　　　100 検査陽性者30人のうち、本当に膵癌なのは10人であるから、 検査後確率＝真陽性/（真陽性＋偽陽性）＝10/（10＋20）＝10/30≒0.33 → 約33％

解法2：尤度比とオッズを使う

陽性尤度比（LR+）＝感度/（1−特異度）＝0.50/0.25＝2 検査前オッズ＝0.20/（1−0.20）＝0.25 検査後オッズ＝検査前オッズ×LR+＝0.25×2＝0.5 検査後確率＝検査後オッズ/（1＋検査後オッズ）＝0.5/1.5≒0.33 → 約33％ どちらの方法でも同じ結果となる。CA19-9陽性によって膵癌の確率は20％から約33％に上がるが、依然として陽性者の3人に2人は膵癌ではないことになる。

【検査特性の用語整理】（真陽性TP、偽陽性FP、偽陰性FN、真陰性TN） ・感度＝TP/（TP＋FN）：病気のある人を検査が陽性と判定する割合。感度が高い検査は陰性のとき除外診断に役立つ。 ・特異度＝TN/（TN＋FP）：病気のない人を検査が陰性と判定する割合。特異度が高い検査は陽性のとき確定診断に役立つ。 ・陽性的中率（陽性反応適中度）＝TP/（TP＋FP）：検査陽性者のうち実際に病気がある割合。 ・陰性的中率（陰性反応適中度）＝TN/（TN＋FN）：検査陰性者のうち実際に病気がない割合。 ・陽性尤度比＝感度/（1−特異度）、陰性尤度比＝（1−感度）/特異度。

検査前確率と的中率の関係

感度・特異度は検査そのものの性能であり、有病率（検査前確率）によって変わらない。一方、陽性・陰性的中率は検査前確率に大きく左右される。検査前確率が低い集団（例：無症状者の検診）では、特異度がある程度高くても偽陽性が多くなり、陽性的中率は低くなる。 参考までに本問の検査で陰性だった場合を計算すると、陰性尤度比は0.5/0.75≒0.67で、検査陰性時の膵癌の確率は10/70≒14％となり、20％からあまり下がらない。感度50％の検査では陰性でも膵癌を否定できないことがわかる。

CA19-9について

・膵癌、胆道癌などで上昇する腫瘍マーカーである。 ・早期膵癌では上昇しないことが多く、スクリーニングや早期診断には向かない。主に治療効果判定や再発の指標として用いられる。 ・胆道閉塞（閉塞性黄疸）、胆管炎、膵炎、糖尿病などの良性疾患でも上昇しうる。 ・ルイス式血液型でLe（a−b−）の人（日本人の約1割）はCA19-9を産生できず、癌があっても上昇しない。