幻聴は消えた、でも朝起きられない―統合失調症の「その後」を支えるデイケアという選択

所見の整理

・21歳女性。青年期に発症している。 ・「皆が自分の噂をする」「学校全体がグルになって意地悪する」：周囲の出来事を自分に結びつける関係妄想と、他者から害を加えられているとする被害妄想である。 ・「近所の人が自分の悪口を言う」と独り言（独語）：悪口の幻聴（幻声）と、それに応答する独語が疑われる。 ・症状は1年以上前から続いており、学業・生活機能も低下している。 以上から統合失調症と診断できる。

現在の病状

外来での抗精神病薬治療により、幻聴・妄想・独語といった陽性症状は消えた。一方で、昼夜逆転などの生活リズムの乱れや、復学する気になれないという意欲低下が目立ってきている。これは陰性症状（意欲低下・自発性低下・引きこもりなど）が前面に出てきた状態、あるいは急性期を脱した後の回復期にみられる消耗・無気力の状態と考えられる。さらに、本人は体重増加と朝の起きにくさを薬の副作用ではないかと気にしている。

設問の考え方

急性期を過ぎた統合失調症の治療目標は、再発を防ぎながら生活機能を取り戻し、社会復帰へ段階的に進むことである。そのためには、①再発予防のため抗精神病薬を続けること、②生活リズムや対人関係・意欲を回復させる心理社会的リハビリテーションを組み合わせることが大切である。本人は家族と同居して支援を受けられ、病状も安定しているので、自宅から通える外来型のリハビリテーションが最も適している。副作用が気になるという訴えには、薬を止めるのではなく、主治医が用量調整や薬剤の変更で対応する。

統合失調症の症状

・陽性症状：幻覚（特に幻聴）、妄想（被害妄想・関係妄想など）、まとまりのない会話や行動など。 ・陰性症状：意欲低下、感情の平板化（感情鈍麻）、思考の貧困、自閉・引きこもりなど。 ・認知機能障害：注意・記憶・遂行機能（計画を立てて実行する力）などの障害。 抗精神病薬は陽性症状によく効くが、陰性症状と認知機能障害への効果は限られている。

病期と治療の目標

・急性期：幻覚・妄想や興奮を抑えることが中心。主に抗精神病薬を用い、必要に応じて入院治療や電気けいれん療法（ECT）を行う。 ・回復期〜維持期：再発予防のための抗精神病薬の継続と、生活機能・社会機能を回復させる心理社会的療法が中心となる。デイケア、SST、作業療法、心理教育（本人・家族が病気と治療について学ぶこと）、就労・就学支援などがある。

抗精神病薬の主な副作用

・体重増加・脂質異常・耐糖能異常（オランザピン、クロザピンなどで起こりやすい） ・眠気・鎮静 ・錐体外路症状（パーキンソニズム、アカシジアなど。第一世代抗精神病薬で起こりやすい） ・高プロラクチン血症（無月経・乳汁分泌など） ・悪性症候群（高熱・筋強剛・CK上昇などを示し、まれだが重篤） 副作用が問題になるときは、自己判断で中断せず、減量や薬剤変更で対応する。服薬を中断すると再発率が大きく上がることが知られている。

地域での支援の場

・精神科デイケア：日中を過ごしながらリハビリテーションを受ける外来型の場。 ・グループホーム：支援を受けながら共同生活を送る住まい。 ・就労移行支援・就労継続支援：働くことに向けた訓練や就労の場。