発症3日目、まず何から始める？―脳梗塞急性期リハビリは「寝たまま」と「少しずつ起こす」から

所見の整理

・68歳女性。右片麻痺と言語障害が突然出現し、3日前に搬入。左中大脳動脈（MCA）領域の脳梗塞。 ・脈拍不整で、心電図モニター上心房細動がある → 左房内で形成された血栓が脳動脈に詰まった心原性脳塞栓症と考えられる。 ・意識清明。血圧180/100 mmHg と高めだが、脳梗塞急性期には脳血流を保つため、ある程度の高血圧は許容される時期である。 ・右上下肢は弛緩性で随意運動不能：発症早期の重度片麻痺（急性期は筋緊張が低下した弛緩性麻痺となり、時間とともに痙性麻痺へ移行するのが一般的）。 ・理解は可能だが発話が困難：左（優位半球）前頭葉の障害による運動性失語（Broca失語）が考えられる。 ・嚥下反射の遅延：誤嚥の危険がある。 ・尿意がはっきりせず膀胱カテーテル留置：排尿の管理も自立していない。

設問への考え方

脳卒中では、急性期から安静を続けると関節拘縮、筋萎縮、起立性低血圧、深部静脈血栓症、褥瘡、誤嚥性肺炎などの廃用症候群（不動によって生じる二次的な障害）が生じ、最終的な機能回復が悪くなる。そのため、全身状態と神経症状の安定を確認しながら、発症早期からリハビリテーションを開始するのが原則である。 発症3日目で意識清明の本例で「この時点で開始する」ものとしては、全身への負担がほとんどない他動的な関節可動域訓練と、血圧・脈拍・症状を確認しながら少しずつ上体を起こしていく段階的坐位訓練が適切である。一方、立位訓練やポータブルトイレへの移乗は坐位が安定してから進める段階であり、嚥下反射が遅延している状態での経口摂取は、嚥下機能評価を経てからでなければ誤嚥のおそれがある。リハビリテーションは「臥位での訓練 → 坐位 → 立位 → 歩行」と段階的に進めることを押さえておきたい。

脳卒中急性期リハビリテーションの考え方

・脳卒中治療ガイドラインでは、十分なリスク管理のもとで、発症後できるだけ早期から積極的なリハビリテーションを行うことが勧められている。一方、発症24時間以内のごく早期から高い負荷で離床を進めることは、転帰をかえって悪くする可能性も示されており、全身状態に応じた段階的な進め方が重要である。 ・進め方の目安：ベッド上での体位変換・良肢位保持・他動的関節可動域訓練 → 段階的坐位訓練 → 車椅子坐位・移乗 → 立位訓練 → 歩行訓練。 ・離床開始の目安：意識障害が軽度（JCSで1桁程度）、神経症状の進行がない、全身状態（バイタルサイン）が安定している、など。 ・心原性脳塞栓症では、出血性梗塞への移行や脳浮腫の悪化などで症状が進行することがあり、アテローム血栓性脳梗塞やラクナ梗塞より慎重な観察が求められる。

廃用症候群の主な内容

・運動器：関節拘縮、筋萎縮・筋力低下、骨粗鬆症 ・循環器：起立性低血圧、深部静脈血栓症、心肺機能低下 ・呼吸器：誤嚥性肺炎、沈下性肺炎 ・皮膚：褥瘡 ・精神・神経：意欲低下、抑うつ、認知機能低下

脳梗塞急性期の血圧

・急性期には梗塞周囲の自動調節能が障害されているため、血圧を急に下げると脳血流が減ってペナンブラ（まだ救える虚血領域）の梗塞が拡大するおそれがある。 ・血栓溶解療法を行わない場合、収縮期血圧が220 mmHgを超えるか拡張期血圧が120 mmHgを超える高血圧が持続する場合などに限り、慎重に降圧するのが一般的である（血栓溶解療法を行う場合は185/110 mmHg未満に管理する）。本例の180/100 mmHgは原則として経過観察する範囲である。

左MCA領域梗塞の症状

対側（右）片麻痺・感覚障害、右同名半盲、失語（優位半球）。前方の障害ではBroca失語（理解は比較的保たれ、発話が非流暢）、後方の障害ではWernicke失語（流暢だが理解障害が強い）となる。

嚥下障害への対応

スクリーニング（反復唾液嚥下テスト、改訂水飲みテスト、フードテスト）→ 必要に応じて嚥下造影（VF）・嚥下内視鏡（VE）→ 間接訓練（食物を使わない訓練）から直接訓練（食物を使う訓練）へ、と進める。