SLEなのにⅢ型じゃない？―「この貧血」を問われたら赤血球の上で何が起きているかを考える

所見の整理

・23歳女性。1か月続く38℃台の発熱。四肢の紫斑と眼瞼結膜の貧血。 ・血算：Hb 5.6 g/dLの高度貧血、白血球1,500、血小板4万と3系統すべてが減少している（汎血球減少）。一方で網赤血球は5％と増加しており、骨髄では赤血球を盛んに作っている。 ・溶血の指標：ハプトグロビン≦10 mg/dLと著減、LD 500 IU/Lと上昇。AST・ALTは正常で肝障害によるLD上昇やハプトグロビン産生低下は考えにくい。 ・自己抗体・補体：抗核抗体360倍、抗DNA抗体陽性、直接・間接Coombs試験ともに陽性、抗血小板抗体陽性、CH50（血清補体価）＜10 IU/mLと著明な低補体血症。

診断へのプロセス

① 網赤血球増加を伴う貧血＋ハプトグロビン低下＋LD上昇 → 赤血球が壊されている（溶血性貧血）。 ② 直接Coombs試験陽性 → 赤血球表面に自己抗体（または補体）が結合しており、溶血の原因は自己免疫性（自己免疫性溶血性貧血：AIHA）。間接Coombs試験陽性は血清中にも遊離した抗赤血球抗体が存在することを示す。 ③ 抗血小板抗体陽性の血小板減少 → 免疫性血小板減少症（ITP）の合併。AIHAとITPが同時あるいは相次いで起こった状態をEvans症候群と呼ぶ。 ④ 若年女性、持続する発熱、白血球減少、抗核抗体・抗DNA抗体陽性、低補体血症 → 背景に全身性エリテマトーデス（SLE）があると考えられる。つまりSLEに続発したEvans症候群（続発性AIHA＋ITP）である。

設問の考え方

問われているのは「SLEという病気全体」の機序ではなく、「この貧血」の機序である。SLEの腎炎や血管炎などの臓器障害は主に免疫複合体の沈着によるⅢ型アレルギーで起こるが、AIHAは赤血球膜上の抗原に自己抗体（主にIgG）が直接結合し、その赤血球が補体や貪食細胞によって破壊される反応であり、Gell & Coombs分類のⅡ型（細胞傷害型）アレルギーに相当する。同様に、抗血小板抗体による血小板減少もⅡ型である。

Gell & Coombs分類の整理

・Ⅰ型（即時型）：IgE・肥満細胞。アナフィラキシー、気管支喘息、アレルギー性鼻炎、蕁麻疹、花粉症。皮膚テストは即時型反応（15〜20分）。 ・Ⅱ型（細胞傷害型）：IgG・IgM、補体、貪食細胞。自己免疫性溶血性貧血、ITP、血液型不適合輸血、Rh不適合妊娠（新生児溶血性疾患）、Goodpasture症候群（抗糸球体基底膜抗体病）、薬剤性溶血性貧血の一部。 ・Ⅲ型（免疫複合体型）：免疫複合体の沈着、補体、好中球。SLE、血清病、溶連菌感染後急性糸球体腎炎、IgA血管炎、Arthus反応、過敏性肺炎（Ⅲ型＋Ⅳ型）。 ・Ⅳ型（遅延型）：感作T細胞。ツベルクリン反応、接触皮膚炎、サルコイドーシス、移植片拒絶反応。 ・Ⅴ型（刺激型・抗レセプター抗体型）：受容体に対する自己抗体。Basedow病、重症筋無力症。

自己免疫性溶血性貧血（AIHA）

・温式AIHA：体温付近で赤血球に結合する主にIgG型の自己抗体による。抗体が結合した赤血球は、主に脾臓のマクロファージにFc受容体を介して捕捉・破壊される（血管外溶血）。原発性のほか、SLEなどの膠原病、慢性リンパ性白血病・悪性リンパ腫などに続発する。検査では網赤血球増加、間接ビリルビン上昇、LD上昇、ハプトグロビン低下、直接Coombs試験陽性、末梢血に球状赤血球がみられる。治療の第一選択は副腎皮質ステロイドである。 ・冷式AIHA：低温で結合する抗体による。寒冷凝集素症（IgM、補体介在）や発作性寒冷ヘモグロビン尿症（Donath-Landsteiner抗体、IgG）がある。

Evans症候群

AIHAとITPが同時または相次いで発症した状態である。自己免疫性好中球減少症を伴うこともある。特発性のもののほか、SLEなどの膠原病、リンパ増殖性疾患、原発性免疫不全症に続発することがあり、背景疾患の検索が重要である。

SLEと本例

SLEの血液学的異常として、溶血性貧血、白血球減少（特にリンパ球減少）、血小板減少がある。SLEの分類基準（2019年のEULAR/ACR基準）では、抗核抗体陽性を入口条件とし、発熱、白血球減少、血小板減少、自己免疫性溶血、抗dsDNA抗体、低補体（C3・C4の低下）などの項目の点数を合計して判定する。本例は発熱、自己免疫性溶血、抗DNA抗体陽性の点数だけでも基準を満たし、SLEと分類できる状態である。CH50の著減は、免疫複合体による補体の消費を反映し、SLEの疾患活動性が高いことを示唆する。